EUROFLAG TODAY

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lunedì 25 luglio 2011

Homo habilis e Sapiens Sapiens


L'homo sapiens sapiens ha scoperto molte cose, curato molti mali e tanti se li è procurati. Dimenticando che noi esistiamo per riprodurci per salvare la specie e dovremmo far trovare il mondo ai nostri figli come lo abbiamo trovato. Anzi migliore.

Nel nostro "mestiere" esistono tanti "homo habilis" (per mancanza o colpevole negligenza di cattivi maestri, per furbizia, per non voler comprare i libri o per "senso di onnipotenza", o di frustrazione

E' opportuno che chi è più giovane diventi sapiens sapiens. E faccia buon uso della conoscenza e del suo ruolo di medico e di essere umano.

domenica 24 luglio 2011

MELATONIN AND CANCER

MELATONINA.AGENTE ANTI-CANCRO.

J Pineal Res. 1997 May;22(4):184-202.

The validity of melatonin as an oncostatic agent.

Department of Physiology, University of Pretoria, South Africa.

Abstract

The validity of melatonin as a prominent, naturally occurring oncostatic agent is examined in terms of its putative oncostatic mechanism of action, the correlation between melatonin levels and neoplastic activity, and the outcome of therapeutically administered melatonin in clinical trials. Melatonin's mechanism of action is summarized in a brief analysis of its actions at the cellular level, its antioxidative functions, and its indirect immunostimulatory effects. The difficulties of interpreting melatonin levels as a diagnostic or prognostic aid in cancer is illustrated by referral to breast cancer, the most frequently studied neoplasm in trials regarding melatonin. Trials in which melatonin was used therapeutically are reviewed, i.e., early studies using melatonin alone, trials of melatonin in combination with interleukin-2, and controlled studies comparing routine therapy to therapy in combination with melatonin. A table compiling the studies in which melatonin was used in the treatment of cancer in humans is presented according to the type of neoplasm. Melatonin's suitability in combination chemotherapy, where it augments the anticancer effect of other chemotherapeutic drugs while decreasing some of the toxic side effects, is described. Based on the evidence derived from melatonin's antiproliferative, antioxidative, and immunostimulatory mechanisms of action, from its abnormal levels in cancer patients and from clinical trials in which melatonin was administered, it is concluded that melatonin could indeed be considered a physiological anticancer substance. Further well-controlled trials should, however, be performed in order to find the link between its observed effects and the underlying mechanisms of action and to define its significance as a therapeutic oncostatic agent.
Integr Cancer Ther. 2008 Sep;7(3):189-203.

Therapeutic actions of melatonin in cancer: possible mechanisms.

Department of Physiology, School of Medical Sciences, University Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan, Malaysia.

Abstract

Melatonin is a phylogenetically well-preserved molecule with diverse physiological functions. In addition to its well-known regulatory control of the sleep/wake cycle, as well as circadian rhythms generally, melatonin is involved in immunomodulation, hematopoiesis, and antioxidative processes. Recent human and animal studies have now shown that melatonin also has important oncostatic properties. Both at physiological and pharmacological doses melatonin exerts growth inhibitory effects on breast cancer cell lines. In hepatomas, through its activation of MT1 and MT2 receptors, melatonin inhibits linoleic acid uptake, thereby preventing the formation of the mitogenic metabolite 1,3-hydroxyoctadecadienoic acid. In animal model studies, melatonin has been shown to have preventative action against nitrosodiethylamine (NDEA)-induced liver cancer. Melatonin also inhibits the growth of prostate tumors via activation of MT1 receptors thereby inducing translocation of the androgen receptor to the cytoplasm and inhibition of the effect of endogenous androgens. There is abundant evidence indicating that melatonin is involved in preventing tumor initiation, promotion, and progression. The anticarcinogenic effect of melatonin on neoplastic cells relies on its antioxidant, immunostimulating, and apoptotic properties. Melatonin's oncostatic actions include the direct augmentation of natural killer (NK) cell activity, which increases immunosurveillance, as well as the stimulation of cytokine production, for example, of interleukin (IL)-2, IL-6, IL-12, and interferon (IFN)-gamma. In addition to its direct oncostatic action, melatonin protects hematopoietic precursors from the toxic effect of anticancer chemotherapeutic drugs. Melatonin secretion is impaired in patients suffering from breast cancer, endometrial cancer, or colorectal cancer. The increased incidence of breast cancer and colorectal cancer seen in nurses and other night shift workers suggests a possible link between diminished secretion of melatonin and increased exposure to light during nighttime. The physiological surge of melatonin at night is thus considered a "natural restraint" on tumor initiation, promotion, and progression
Cancer Res. 2006 Oct 15;66(20):9789-93.

Melatonin in cancer management: progress and promise.

Department of Dermatology, University of Wisconsin, Madison, WI 53706, USA.

Abstract

Physiologic and pharmacologic concentrations of the pineal hormone melatonin have shown chemopreventive, oncostatic, and tumor inhibitory effects in a variety of in vitro and in vivo experimental models of neoplasia. Multiple mechanisms have been suggested for the biological effects of melatonin. Not only does melatonin seem to control development alone but also has the potential to increase the efficacy and decrease the side effects of chemotherapy when used in adjuvant settings. This review critically evaluates progress in the ability of melatonin to prevent or reverse cancer development and progression. We also discuss future prospects of the possible development of melatonin as a chemopreventive agent
Eur J Cancer Prev. 2007 Dec;16(6):511-6.

Neurobiological effects of melatonin as related to cancer.

Allergy Research Group, USC, Advanced Integrative Medicine, San Jose, CA 95117, USA. niscba@aol.com

Abstract

Melatonin is a neurohormone naturally found in humans. Melatonin plays a role in maintaining sleep-wake rhythms; supplementation may help to regulate sleep disturbance that occur with jet lag, rotating shift-work and depression. Preliminary study of melatonin has shown potential for use in the treatment of epilepsy, tinnitus, migraine and neurodegenerative diseases. The latest publication in the Journal of Pineal Research by Edward Mills and colleagues has shown a compelling role of melatonin for the treatment of cancer. Melatonin's consistent relationship with cancer has been shown in many studies assessing links between shift work and cancer rates. High levels of melatonin have been linked to slower cancer progression. How melatonin affects cancer remains largely unclear. Although previous studies suggest different possible mechanisms, many of them are far distant from the primary physiological role of melatonin as a neurohormone. Conflicting studies are found on the role of melatonin in neurodegenerative diseases and cancer. In this article, we try to build and substantiate a neurobiological concept for the anticancer effects of melatonin.
Indian J Med Sci. 2006 Dec;60(12):523-35.

Melatonin in pathogenesis and therapy of cancer.

UGC Research Unit, Bhavans New Science College, Narayanguda, Hyderabad - 500 029, India. rravindra_tiwari@yahoo.com

Abstract

Melatonin is a neuroendocrine hormone secreted by the pineal gland to transduce the body's circadian rhythms. An internal 24 hour time keeping system (biological clock) regulated by melatonin, controls the sleep-wake cycle. Melatonin production is a highly conserved evolutionary phenomenon. The indole hormone is synthesized in the pinealocytes derived from photoreceptors. Altered patterns and/or levels of melatonin secretion have been reported to coincide with sleep disorders, jetlag, depression, stress, reproductive activities, some forms of cancer and immunological disorders. Lately, the physiological and pathological role of melatonin has become a priority area of investigation, particularly in breast cancer, melanoma, colon cancer, lung cancer and leukemia. According to the 'melatonin hypothesis' of cancer, the exposure to light at night (LAN) and anthropogenic electric and magnetic fields (EMFs) is related to the increased incidence of breast cancer and childhood leukaemia via melatonin disruption. Melatonin's hypothermic, antioxidant and free radical scavenging properties, attribute it to an immunomodulator and an oncostatic agent as well. Many clinical studies have envisaged the potential therapeutic role of melatonin in various pathophysiological disorders, particularly cancer. A substantial reduction in risk of death and low adverse effects were reported from various randomized controlled trials of melatonin treatment in cancer patients. This review summarizes the physiological significance of melatonin and its potential role in cancer therapy. Furthermore, the article focuses on melatonin hypothesis to represent the cause-effect relationship of the three aspects: EMF, LAN and cancer
J Clin Oncol. 2002 May 15;20(10):2575-601.

Melatonin: from basic research to cancer treatment clinics.

Departments of Radiation Oncology, The University of Texas Health Science Center, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX 78229, USA. vijay@uthscsa.edu
Comment in:

Abstract

Melatonin, the chief secretory product of the pineal gland, is a direct free radical scavenger, an indirect antioxidant, as well as an important immunomodulatory agent. In both in vitro and in vivo investigations, melatonin protected healthy cells from radiation-induced and chemotherapeutic drug-induced toxicity. Furthermore, several clinical studies have demonstrated the potential of melatonin, either alone or in combination with traditional therapy, to yield a favorable efficacy to toxicity ratio in the treatment of human cancers. This study reviews the literature from laboratory investigations that document the antioxidant and oncostatic actions of melatonin and summarizes the evidence regarding the potential use of melatonin in cancer treatment. This study also provides rationale for the design of larger translational research-based clinical trials.
J Pharm Pharmacol. 2002 Oct;54(10):1299-321.

Melatonin: reducing the toxicity and increasing the efficacy of drugs.

University of Texas Health Science Center, Department of Cellular and Structural Biology, MC 7762, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX 78229-3900, USA. Reiter@uthscsa.edu

Abstract

Melatonin (N-acetyl-5-methoxytryptamine) is a molecule with a very wide phylogenetic distribution from plants to man. In vertebrates, melatonin was initially thought to be exclusively of pineal origin recent studies have shown, however, that melatonin synthesis may occur in a variety of cells and organs. The concentration of melatonin within body fluids and subcellular compartments varies widely, with blood levels of the indole being lower than those at many other sites. Thus, when defining what constitutes a physiological level of melatonin, it must be defined relative to a specific compartment. Melatonin has been shown to have a variety of functions, and research in the last decade has proven the indole to be both a direct free radical scavenger and indirect antioxidant. Because of these actions, and possibly others that remain to be defined, melatonin has been shown to reduce the toxicity and increase the efficacy of a large number of drugs whose side effects are well documented. Herein, we summarize the beneficial effects of melatonin when combined with the following drugs: doxorubicin, cisplatin, epirubicin, cytarabine, bleomycin, gentamicin, ciclosporin, indometacin, acetylsalicylic acid, ranitidine, omeprazole, isoniazid, iron and erythropoietin, phenobarbital, carbamazepine, haloperidol, caposide-50, morphine, cyclophosphamide and L-cysteine. While the majority of these studies were conducted using animals, a number of the investigations also used man. Considering the low toxicity of melatonin and its ability to reduce the side effects and increase the efficacy of these drugs, its use as a combination therapy with these agents seems important and worthy of pursuit.
Breast Cancer Res. 2005;7(4):R470-6. Epub 2005 Apr 29.

Preventive and curative effect of melatonin on mammary carcinogenesis induced by dimethylbenz[a]anthracene in the female Sprague-Dawley rat.

Laboratoire de Neuroendocrinologie, CNRS-FRE2718, UFR Biomédicale des Saints-Pères, Université René Descartes, Paris, France. veronique.lenoir@univ-paris5.fr

Abstract

INTRODUCTION: It has been well documented that the pineal hormone, melatonin, which plays a major role in the control of reproduction in mammals, also plays a role in the incidence and growth of breast and mammary cancer. The curative effect of melatonin on the growth of dimethylbenz [a]anthracene-induced (DMBA-induced) mammary adenocarcinoma (ADK) has been previously well documented in the female Sprague-Dawley rat. However, the preventive effect of melatonin in limiting the frequency of cancer initiation has not been well documented.
METHODS: The aim of this study was to compare the potency of melatonin to limit the frequency of mammary cancer initiation with its potency to inhibit tumor progression once initiation, at 55 days of age, was achieved. The present study compared the effect of preventive treatment with melatonin (10 mg/kg daily) administered for only 15 days before the administration of DMBA with the effect of long-term (6-month) curative treatment with the same dose of melatonin starting the day after DMBA administration. The rats were followed up for a year after the administration of the DMBA.
RESULTS: The results clearly showed almost identical preventive and curative effects of melatonin on the growth of DMBA-induced mammary ADK. Many hypotheses have been proposed to explain the inhibitory effects of melatonin. However, the mechanisms responsible for its strong preventive effect are still a matter of debate. At least, it can be envisaged that the artificial amplification of the intensity of the circadian rhythm of melatonin could markedly reduce the DNA damage provoked by DMBA and therefore the frequency of cancer initiation.
CONCLUSION: In view of the present results, obtained in the female Sprague-Dawley rat, it can be envisaged that the long-term inhibition of mammary ADK promotion by a brief, preventive treatment with melatonin could also reduce the risk of breast cancer induced in women by unidentified environmental factors

sabato 2 luglio 2011

Importanti informazioni

Cassazione, rischia carcere chirurgo reperibile che non visita paziente
Roma, 22 gen. (Adnkronos Salute) - Rischia il carcere il chirurgo reperibile che, chiamato da un collega per una presunta urgenza, non si reca immediatamente in ospedale per visitare il paziente. A prescindere dal fatto che si trattava di un caso grave oppure no. A stabilirlo è la sentenza 48379 della sesta sezione penale della Corte di Cassazione, che ha rigettato il ricorso di un medico chirurgo condannato dal Tribunale di Montepulciano ai sei mesi di reclusione per essersi rifiutato, in tre distinti e successivi momenti, "di sottoporre a nuova visita una paziente, il cui quadro clinico si era rapidamente evoluto peggiorando al punto di imporre un intervento che veniva eseguito da altri sanitari di reperibilità, essendosi rifiutato di recarsi in ospedale".Secondo i giudici della Cassazione, quindi, "il chirurgo in servizio di reperibilità, chiamato dal collega già presente in ospedale che ne sollecita la presenza in relazione ad una avvisata urgenza di intervento chirurgico, deve recarsi subito in reparto e visitare il malato. L'urgenza e il relativo obbligo di recarsi subito in ospedale per sottoporre a visita il soggetto infermo vengono a configurarsi in termini formali, senza possibilità di sindacato a distanza da parte del chiamato. Ne consegue che il rifiuto, penalmente rilevante ai sensi dell'articolo 328 del codice penale, si consuma con la violazione del suddetto obbligo e la responsabilità non è tecnicamente connessa all'effettiva ricorrenza della prospettata necessità e urgenza dell'intervento chirurgico

Dal dente al cuore

Una corretta igiene orale può ridurre il rischio di patologie cardiovascolari. Lo dimostra un recentissimo studio italiano condotto presso l'Ospedale Luigi Sacco di Milano

Diversi studi di coorte riferiscono una correlazione tra patologia periodontale ed eventi cardiovascolari; in particolare l'infezione gengivale da Porphyromonas gingivalis sarebbe associata con lo sviluppo di placche aterosclerotiche. Uno studio coordinato da Mario Clerici, immunologo e direttore del dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche dell'Università degli Studi di Milano e dei laboratori della Fondazione Don Gnocchi, e da Stefania Piconi, del dipartimento di Malattie Infettive dell'Ospedale Sacco di Milano - e svolto per la parte clinica all'Unità Odontoiatrica dell'Ospedale Sacco - ha confermato queste ipotesi. Lo studio longitudinale ha indagato con test immunologici, metabolici, e strumentali (eco-doppler del tronco carotideo) se e come alcuni indici infiammatori, molecole di adesione endoteliale, marker di attivazione leucocitaria e lo spessore dell'intima media, potessero essere positivamente influenzati dalla terapia odontoiatrica. Sono stati arruolati 35 adulti, sani, fatta eccezione per una forma lieve o moderata di parodontopatia e, al basale, si sono effettuate le seguenti valutazioni: cardiografia eco-doppler della carotide, separazione analitica di linfociti e monociti (con metodica cellulare a fluorescenza), misurazione dei livelli plasmatici dei marker infiammatori. Gli stessi test sono stati ripetuti a intervalli prestabiliti dopo il trattamento. I risultati hanno evidenziato che al basale i valori dei biomarker di infiammazione erano elevati in maniera anomala, mentre in seguito al trattamento periodontale si riduceva la carica batterica totale presente nel cavo orale, con il rientro nei range di normalità di PCR e fibrinogeno. In conclusione alterazioni infiammatorie e metaboliche associate a rischio cardiovascolare sono presenti in individui sani ma affetti da paraodontopatia, tuttavia queste alterazioni sono positivamente influenzate dal trattamento della patologia stessa e la terapia provoca addirittura una diminuzione dello spessore della placca aterosclerotica. Queste conclusioni aprono prospettive di enorme importanza per la predisposizione di terapie di prevenzione della malattia cardiovascolare, basate sul semplice presidio del mantenimento di una corretta igiene dentale.

Comunicato stampa Università degli Studi di Milano
The FASEB Journal article fj.08-119578.
Published online December 12, 2008

 

DM2: controllo glicemico inefficace su rischio CV

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DM2), un controllo glicemico intensivo non riduce il rischio di complicanze cardiovascolari (CV). Sono queste le conclusioni dello studio randomizzato Vadt (Veterans affairs diabetes trial), pubblicato su New England Journal of Medicine. Una popolazione di 1.791 veterani con DM2 insufficientemente controllato ha ricevuto un trattamento ipoglicemizzante standard o intensivo (quest'ultimo con l'obiettivo di ottenere una riduzione assoluta dell'emoglobina glicata di 1,5 punti percentuali rispetto al gruppo standard) per un follow-up medio di 5,6 anni. Il trattamento intensivo ha dimostrato un maggior potere ipoglicemizzante (livelli medi di emoglobina glicata: 6,9% rispetto all'8,4% del gruppo che ha ricevuto terapia standard) ma non ha influenzato il rischio di eventi cardiovascolari (infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco, interventi chirurgici per cause vascolari, coronaropatia o amputazione per gangrena ischemica), che si sono verificati in 235 pazienti verso 264 nel gruppo standard (p = 0,14). Anche la mortalità globale e le complicazioni microvascolari sono risultate simili nei due bracci di trattamento. "I nostri dati confermano i risultati degli studi Accord e Advance, sull'inefficacia del controllo glicemico intensivo nel ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con DM2 avanzato, sebbene non sia possibile escludere un beneficio più precocemente nel corso della malattia", concludono gli autori della ricerca. "Al momento, un adeguato trattamento dell'ipertensione, della dislipidemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolari appare l'approccio più efficace per prevenire la morbilità e mortalità cardiovascolare in questi pazienti".

NEJM 2009; 360: 129-39

Omega-3 non efficaci sulle aritmie

L'assunzione di acidi grassi omega-3, pur riducendo il rischio di mortalità per cause cardiovascolari di circa il 20%, non ha effetti antiaritmici. Questi i risultati di una metanalisi condotta per valutare i dati disponibili in letteratura sugli effetti cardiovascolari e antiaritmici (interventi dei defibrillatori cardiaci impiantabili e morte improvvisa, in particolare) degli omega-3. Su un totale di 12 studi e 32.779 pazienti presi in considerazione, l'uso di integratori alimentari a base di omega-3 non ha avuto un effetto significativo sulla riduzione degli interventi defibrillatori (odds ratio: 0,90; 95%CI: 0,55-1,46) e delle morti improvvise (odds ratio: 0,81; 95%CI: 0,52-1,25), pur mostrando un trend favorevole. L'assunzione di omega-3 appare ridurre la mortalità per cause cardiovascolari (odds ratio: 0,80; 95%CI: 0,69-0,92) ma non la mortalità globale. I risultati della metanalisi, che non confermano l'utilità dell'assunzione integrativa di omega-3 nella prevenzione secondaria delle aritmie, sembrano contraddire quanto emerso dallo studio Gissi-Prevenzione, che per primo aveva suggerito gli effetti anti-aritmici di questi composti, e potranno essere rivisti dopo l'imminente pubblicazione dei dati dello studio Omega, che valuterà l'effetto degli omega-3 sul rischio di morte improvvisa dopo infarto miocardico.

BMJ 2008; 337: a2931

Più sonno riduce il rischio coronarico

La durata del sonno notturno è associata con l'incidenza di calcificazioni coronariche, un ben noto fattore predittivo subclinico di coronaropatia: per ogni ora di sonno in più, il rischio di sviluppare calcificazioni si riduce del 33%. È quanto emerge da un'analisi  effettuata su un sottogruppo di 495 pazienti arruolati nello studio Cardia (Coronary artery risk development in young adults). L'incidenza cumulativa di calcificazioni coronariche valutate mediante TAC, dopo un follow-up di 5 anni, è stata del 12,3%. La durata del sonno è stata misurata con actigrafia del polso ed è risultata essere indipendentemente e significativamente associata con una riduzione dell'incidenza di calcificazioni (ajusted odds ratio per ogni ora: 0,67; p = 0,01). Nessuno dei mediatori fisiologici potenzialmente responsabili di questa associazione presi in considerazione (lipidemia, pressione arteriosa, indice di massa corporea, diabete, marker di infiammazione, consumo di alcol, depressione) ha significativamente alterato la significatività o le dimensioni di questa associazione. Come sottolineato dagli autori della ricerca, "l'effetto del sonno è risultato quantitativamente simile a quello di altri fattori di rischio coronarico riconosciuti: un'ora addizionale di sonno riduce il rischio di calcificazioni coronariche quanto una diminuzione di 16,5 mmHg della pressione sistolica. Nonostante alcune limitazioni dello studio, fra cui in primo luogo la mancanza di dati oggettivi sulla frequenza di apnee notturne, i risultati meritano di essere confermati da studi d'intervento".

JAMA 2008; 300: 2859-66

Si nasce medici o si diventa?

Si nasce medici o si diventa?
La colonna Medical Classics del settimanale riporta all'attenzione dei lettori le parole di William Osler, riformatore della clinica medica all'inizio del XX secolo e da molti ritenuto il più grande medico umanista dei tempi moderni (2). Olser insegna che medico non deve fare per il malato tutto ciò che è umanamente possibile, ma solo ciò che è scientificamente corretto: "La medicina si impara al letto del malato e non in un'aula. Non lasciate che le vostre concezioni delle malattie vengano da parole udite in classe o lette sul libro. Guardate, e poi ragionate e mettete a confronto e controllate. Ma per prima cosa guardate". Il BMJ ricorda che nel suo saggio "Aequanimitas" del 1889 Osler spiegava ai giovani studenti di medicina che "due qualità possono far decollare o affondare le vostre vite". Il prima qualità: imperturbabilità. Il medico deve apparire calmo in mezzo alla tempesta e mostrare lucidità nei momenti di grande rischio: "È essenziale infondere sicurezza nei pazienti impressionabili o impauriti".
L'imperturbabilità si acquisisce in parte con l'esperienza e in parte con la conoscenza. Per il medico che fa propria l'imperturbabilità nessun circostanza potrà disturbare l'equilibrio mentale del medico. Secondo attributo identificato da Osler è equanimità intesa come tolleranza e quell'attitudine di non giudizio verso il prossimo

venerdì 1 luglio 2011

Appunti su Fibrillazione Atriale Isolata

Anatomia del sistema di conduzione

In condizioni normali l’attività segna passi del cuore nasce nel nodo del seno atriale (S.A.) che si trova alla giunzione tra atrio destro e vena cava superiore.
L’impulso elettrico, uscito dal nodo seno atriale e dal tessuto perinodale, attraverso l’atrio fino a raggiungere il nodo atrio-ventricolare (A.V.), il cui apporto ematico è garantito dall’arteria coronaria discendente posteriore nel 90% dei casi e che si trova alla base del setto interatriale, appena al di sopra dell’annulus della tricuspide e anteriormente al seno coronario.
Il nodo A.V. è caratterizzato da una conduzione lenta: ne consegue una certa durata della conduzione A.V, ovvero dell’intervallo P.R.
Il fascio di His emerge dal nodo A.V, entra nello scheletro fibroso del cuore e lo percorre anteriormente attraversando la parte membranosa del setto interventricolare.
La porzione distale del fascio di His dà origine a un ampio reticolo di fibre che formano la branca sinistra e ad una struttura più sottile che rappresenta la branca destra.
La successiva arborizzazione di entrambe le branche dà origine al sistema periferico di His Purkinje che si dirama a tutto l’endocardio ventricolare.
Il nodo S.A., l’atrio e il nodo A.V., sono influenzati dal tono vegetativo.
Le influenze vagali deprimono l’automatismo del nodo del seno, prolungano il periodo refrattario del tessuto perinodale, rallentano la conduzione, riducono disomogeneamente la refrattarietà e rallentano la conduzione atriale, prolungano la conduzione attraverso il nodo A.V. e la sua refrattarietà.

Elettrofisiologia

A riposo, l’interno della maggior parte delle cellule cardiache, con l’eccezione dei nodi S.A. e A.V, è circa-80-90 mv cioè elettronegativo rispetto a un elettrodo extracellulare di riferimento.
L’attivazione della cellula cardiaca determina un movimento di ioni attraverso la membrana che generano una depolarizzazione transitoria nota come potenziale d’azione.
Gli ioni responsabili del potenziale d’azione variano a secondo della struttura cardiaca considerata.
Infatti il potenziale d’azione del sistema di His Purkinje ha cinque fasi: La corrente di depolarizzazione rapida (fase 0) è determinata dall’ingresso del sodio (Na) all’interno della cellula miocardica e successivamente dall’ingresso, più lento, di calcio (Ca). la ripolarizzazione (fase da 1 a 3) è correlata a un flusso di ione K+ diretto verso l’esterno. Il potenziale di membrana a riposo è noto come fase 4. Studi recenti hanno dimostrato una eterogeneità dei potenziali d’azioni nell’epicardio, nel miocardio e nell’endocardio e anche tra ventricolo destro e sinistro.
L’automatismo che si osserva nel nodo S.A. e nelle fibre del Purkinje e in alcune fibre atriali è la proprietà della cellula cardiaca di depolarizzarisi spontaneamente durante la fase 4 del potenziale d’azione e generare così un impulso.
Le componenti ioniche che determinano la depolarizzazione diastolica coinvolgono la corrente di ione sodio (Na) e calcio (Ca) diretta verso l’interno della cellula e la riduzione di corrente di potassio (K) verso l’esterno.
La velocità di conduzione cioè la propagazione dell’impulso attraverso i tessuti cardiaci, dipende dalla grandezza della corrente diretta verso l’interno.
La refrattarietà è una proprietà delle cellule cardiache che definisce il periodo di ineccitabilità di una cellula dopo una depolarizzazione, prima di essere nuovamente eccitabile.
Nel sistema di His Purkinje e nelle fibre miocardiche ventricolari l’eccitabilità viene ristabilita, in condizioni di normalità, dopo il completamento del potenziali d’azione.
Nel nodo A.V. il ripristino dell’eccitabilità avviene dopo un certo periodo dal completamento del potenziali d’azione.



Definizione, fisiopatologia della fibrillazione atriale  isolata

La F.A.I. è una tachi aritmia inquadrabile come la fase tachicardica di una sindrome Bradicardia/tachicardia.
In essa gli altri vengono depolarizzati in modo caotico e disorganizzato, con una frequenza variabile da 400 a 650 impulsi al minuto. Alla loro attivazione consegue un’alterata trasmissione degli impulsi ai ventricoli, che vengono attivati in modo del tutto irregolare e a una frequenza abitualmente elevata, attorno ai 140 160 bpm.
Infatti soltanto alcune delle depolarizzazioni atriali riescono ad attraversare il nodo atrio ventricolare riuscendone a modificare instantaneamente le capacità conduttive (conduzione occulta); tale fenomeno si rende responsabile della continua variazione della conducibilità del nodo atrio ventricolare.
Per quanto riguarda i fattori causali di questa tachiaritmia si ritiene che possono essere riconosciuti nei battiti ectopici che insorgono nel tessuto di miocardio specifico attorno agli osti delle vene polmonari, oppure negli episodi di tachicardia atriale che desincronizzano l’atrio. Il substrato elettrofisiologico necessario al mantenimento dell’aritmia è invece, rappresentato da rientri multipli all’interno dell’atrio.


Nella F.A. sono stati ritenuti operativi vari tipi di rientro:
1.     Anatomico che si sviluppa attorno a un ostacolo strutturale formato dalle vene cave, vene polmonari, tricuspide o mitrale. È sempre presente un gap di eccitabilità.
2.     Funzionale tipo “leading circle” rientro circolare in cui “la testa del fronte di attivazione si mangia la coda della refrattarietà. Non vi è nessun gap eccitabile.
3.     Casuale (“random”) il fronte di attivazione riattiva un’area depolarizzata poco prima da un altro fronte. Il gap è breve.
4.     A onde spirali (“spiral waves”); modello di rientro funzionale in cui la porzione centrale (“care”) di vortice di onde di eccitazioni, rimane ineccitata.
I fattori che entrano in gioco nel modulare l’intervento dei circuiti di rientro sono essenzialmente tre:
- la durata del periodo refrattario (ERP);
- la velocità di conduzione (VC);
- la lunghezza del circuito (LC).
La F.A.I. è causa nel 20-30% della fibrillazione atriale cronica nella quale non è più possibile ottenere la riconversione al ritmo sinusale sia con mezzi farmacologici che elettrici per la presenza di alterazioni irreversibili della elettrofisiologia atriale solitamente correlabile a cospicua atriomegalia o al perdurare dell’aritmia da oltre un anno.
La FAi è causa nel 50% delle forme parossistiche cioè caratterizzate dal ripetersi di episodi dell’aritmia tendente spontaneamente al ripristino del ritmo sinusale.
La frequenza con cui i parossismi si ripresentano è estremamente variabile, con notevole variazioni inter e intra individuali.
La durata dei parossismi è inferire a 48 ore termine oltre il quale l’aritmia perde la spontanea tendenza all’autoestensione.
Attualmente si pensa che la F A sia la risultante di tre componenti distinte che cooperano alla genesi e al mantenimento dell’aritmia:
-         l’innesco (“trigger”);
-         il substrato;
-         e alcuni fattori che modulano l’avvio dei circuiti di rientro.



FATTORI DI RISCHIO
In rari casi, la fibrillazione atriale può presentarsi in giovani adulti in assenza di fattori di rischio o cardiopatia concomitante (approssimativamente 1 persona su 10.000). Per tale motivo
Questa condizione viene definita fibrillazione atriale isolata anche se spesso si accompagna a condizioni di stress e/o all’assunzione di alcool o sostanze stupefacenti.

CLINICA
Clinicamente la F.A.I. è caratterizzata da sintomi quali: cardiopalmo aritmico, angor, vertigini prelipotimia, sincope, dispnea e segni quali: ipotensione, insufficienza ventricolare sinistra. Anche se molti pazienti sono del tutto asintomatici. La F A oltre ad essere una malattia aritmica è anche emboligena con alto potenziale trombo-embolitico. L’instaurarsi infatti della F A comporta: caduta della gettata cardiaca; alterazione della funzione diastolica; atriomegalia; ipocinesia globale.
Questi ultimi due insieme alla desincronizzazione elettrica degli atri tipica della fibrillazione atriale portano alla perdita della sistole atriale con conseguente tendenza alla stasi circolatoria soprattutto a livello auricolare. La stasi favorisce quindi la formazione di trombi che possono essere liberati con il circolo sistemico soprattutto se la fribillazione ha una durata superiore a 42-72 h.

LA DIAGNOSI
La diagnosi strumentale della F.A. si avvale delle seguenti metodiche:
l’E.C.G.  evidenzia:
1)    costante irregolarità degli intervalli R-R, con frequenza ventricolare media  <180\bpm;
2)    frequenza atriale oscillante fra 350 e 600 battiti al minuto;
3)    attività elettrica atriale desincronizzata con morfologia delle onde F (che sostituiscono l’onda P) del tutto irregolare e frequenza superiore a 400\bpm.  Le onde F sono meglio visibili in D2, D3, aVf, V1;
4)    le onde possono essere a basso voltaggio e quindi scarsamente visibili (< 0,5 mm) (- voltaggio relativamente più elevato (> 0,5 mm).
In presenza di onde F ed intervalli R-R regolari: blocco AV totale con ritmo di scappamento:
-         giunzionale (QRS stretto) con modesta bradicardia;
-         idioventricolare (QRS largo) con spiccata bradicardia.
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TERAPIA
I presidi terapeutici a disposizione per il ripristino del ritmo sinusale sono costituiti dai farmaci antiaritmici e dalla cardioversione elettrica.
Il controllo della frequenza ventricolare rappresenta l’obiettivo terapeutico primario in caso di fibrillazione atriale, cioè in quella situazione in cui non è possibile ripristinare o mantenere il ritmo sinusale.
Nella forma di fibrillazione atriale isolata cioè in un cuore senza cardiopatia documentabile, importante elemento da tenere in considerazione nella scelta di una terapia profilattica è la modulazione neurovegetativa al momento dell’innesco dell’aritmia.
Si conoscono infatti due tipi di fibrillazione atriali  isolata (FAi) una di tipo vagomimetica (insorgenza notturna, nel periodo digestivo, a riposo, solitamente preceduta da una fase di intensa bradicardia) ed una di tipo simpaticomimetica (insorgenza con lo sforzo fisico, lo stress è preceduta da un incremento della frequenza cardiaca). La prevenzione farmacologia della forma di fibrillazione atriale parossistica di tipo vagomimetica è preferibilmente effettuata con farmaci dotati di effetto vagolitico (chinidina, disopiramide eflecainide), mentre nella forma simpaticomimetica          sono da preferirsi i farmaci simpaticolitici   (beta bloccanti, sotalolo, amiodarone, propafenone).
La chinidina ha rappresentato in passato uno dei farmaci più efficaci nel ripristinare il ritmo sinusale.
Il carico orale con chinidina solfato è pari a 200 mg. ogni 2 h fino ad una dose massima di 1200 mg./ die. La dose di mantenimento è di 300-600 mg. ogni 6 h.
Tale efficacia sembrerebbe gravata da pesanti effetti collaterali.
Nei pazienti che comunque necessitano di terapia chinidinica per il mantenimento del ritmo sinusale, occorre effettuare controlli periodici dell’ elettrocardiogramma.
La disopiramide è somministrata alla dose 100-200 mg. ogni 6 h con una dose giornaliera tra i 400 e i 1200 mg. die;
Flecaineide 100-300 mg. die in 2 somministrazioni;
Prepafenone 450-900 mg. die in 3 somministrazione sono efficaci nel prevenire le crisi di FA, anche il sotalolo (120-320 mg. die in due somministrazioni) è risultato capace di prevenire le crisi in maniera superiore alla chinidina. L’amiodarone 200 mg/die si è dimostrato capace di prevenire le crisi di F A in pazienti con ingrandimento atriale sinistro anche nei casi in cui altri farmaci antiaritmici si sono dimostrati inefficaci.
La cardioversione elettrica si ottiene erogando da due punti della superficie toracica, diametralmente opposti una corrente elettrica continua in grado di depolarizzare contemporaneamente tutte le fibrocellule miocardiche con conseguente interruzione dei vari circuiti di rientro alla base dell’aritmia.
L’energia va erogata lontano dalla fase vulnerabile del ventricolo corrispondente alla fase di ripolarizzazione ventricolare.
Per fare questo, lo shock elettrico viene erogato dal defibrillatore sincronizzato con l’apice dell’onda R  dell’elettrocardiogramma.
Nei pazienti senza atriomegalia, l’efficacia della cardioversione elettrica nel ripristinare il ritmo sinusale è molto elevato (95%).
Nei casi refrattari alla tecnica di cardioversione trans-toracica convenzionale, è possibile effettuare una cardioversione endocavitaria erogando lo shock elettrico dall’interno del cuore mediante l’uso di particolari elettrocateteri introdotti per via trans cuttanea Vantaggi della cardioversione:
-         Ripristino del ritmo sinusale
-         controllo fisiologicamente appropriato della frequenza
-         ripristino della sistole atriale
-         miglioramento dell’emodinamica
-         normalizzazione della funzione elettro-fisiologica
-         prevenzione della dilatazione atriale sinistra
-         prevenzione della disfunzione ventricolare
-         riduzione dei sintomi e miglioramento della qualità della vita

Rischio embolico legato alla cardioversione
Il passaggio da fibrillazione atriali a ritmo sinusale, ottenuto sia farmacologicamente che elettricamente, rappresenta un momento di rischio elevato di embolia in quanto la ripresa dell’attività contrattile dell’atrio può favorire l’espulsione di trombi precedentemente formati in auricola.
L’American College of Chest Physicians fornisce le seguenti linee guida per prevenire le complicanze emboliche legate alla cardioversione:
1)    fibrillazioni atriali di durata inferiore a 48 ore non richiedono terapia anticoagulante
2)     fibrillazioni atriali di durata superiore a 48 ore richiedono la terapia anticoagulante con Warfarin per 3 settimane prima della cardioversione e per 4 settimane dopo il ripristino del ritmo sinusale
3)    Se la cardioversione non può essere posticipata di 3 settimane occorre una scoagulazione con eparina prima della conversione, seguita dalla terapia anticoagulante con Warfarin per 4 settimane

Nella F.A. di durata superiore a 48 ore è stato proposto un protocollo rapido che prevede la valutazione ecocardiografica transesofagea.
Tale metodica permette di valutare la morfologica e il flusso auricolare nei casi in cui si nota assenza di formazioni trombotiche endoauricolare, la cardioversione può essere effettuata non appena sono stati raggiunti valori terapeutici di scoagulazione con Warfarin.
Raramente , la frequenza di risposta ventricolare e la FA non sono sensibili alla terapia medica in questi casi si ricorre all’ablazione con radiofrequenza del giunto A.V, per ottenere un blocco A.V. completo e nell’impianto di un pacemaker ventricolare.
Viene riservata a casi con F.A. tachiaritmica altrimenti incontrollabile.