EUROFLAG TODAY

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domenica 30 gennaio 2011

Berlusconi "2011"

Come con Al Capone hanno trovato il modo "per fotterlo". Mettere il pene (con una protesi) al posto del cervello non paga. E Berlusconi è molto intelligente ma non deve star bene. E si è circondato di molto peggio dei nani e ballerine di Craxi
Io e Lui era un romanzo di Moravia. Colloqui e rapporti di un uomo e il suo pene enorme e condizionante....
Credo che Lui di Berlusconi sia diventato il nuovo Premier.

venerdì 28 gennaio 2011

(ALLHAT) Leggere bene.

Major Outcomes in High-Risk
Hypertensive Patients Randomized to
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor
or Calcium Channel Blocker vs Diuretic
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
The ALLHAT Officers and
Coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group
TREATMENT AND COMPLICAtions
among the 50 to 60 million
people in the United States
with hypertension are estimated
to cost $37 billion annually, with
antihypertensive drug costs alone accounting
for an estimated $15.5 billion
per year.1 Antihypertensive drug
therapy substantially reduces the risk
of hypertension-related morbidity and
mortality.2-6 However, the optimal
choice for initial pharmacotherapy of
hypertension is uncertain.7
Earlier clinical trials documented the
benefit of lowering blood pressure (BP)
using primarily thiazide diuretics or
-blockers.2,3,8 After these studies, several
newer classes of antihypertensive
agents (ie, angiotensin-converting enzyme
[ACE] inhibitors, calcium channel
blockers [CCBs], -adrenergic
blockers, and more recently angiotensin-
receptor blockers) became available.
Over the past decade, major placebo-
controlled trials have documented
that ACE inhibitors and CCBs reduce
cardiovascular events in individuals
with hypertension.9-11 However, their
relative value compared with older, less
expensive agents remains unclear.
There has been considerable uncertainty
regarding effects of some classes
of antihypertensive drugs on risk of
Author Affiliations: ALLHAT Authors, Their Financial
Disclosures, and Group Members are listed at the
end of this article.
Corresponding Authors and Reprints: Jackson T.
Wright, Jr, MD, PhD, Case Western Reserve University,
General Clinical Research Center, Suite 7311,
Horvitz Tower, 11000 Euclid Ave, Cleveland, OH
44106-5041 (e-mail: jxw20@po.cwru.edu); Barry R.
Davis, MD, PhD, University of Texas-Houston Health
Science Center, School of Public Health, 1200 Herman
Pressler St, Suite E801, Houston, TX 77030
(e-mail: bdavis@sph.uth.tmc.edu).
Context Antihypertensive therapy is well established to reduce hypertensionrelated
morbidity and mortality, but the optimal first-step therapy is unknown.
Objective To determine whether treatment with a calcium channel blocker or an
angiotensin-converting enzyme inhibitor lowers the incidence of coronary heart disease
(CHD) or other cardiovascular disease (CVD) events vs treatment with a diuretic.
Design The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT), a randomized, double-blind, active-controlled clinical trial conducted
from February 1994 through March 2002.
Setting and Participants A total of 33357 participants aged 55 years or older with
hypertension and at least 1 other CHD risk factor from 623 North American centers.
Interventions Participants were randomly assigned to receive chlorthalidone, 12.5
to 25 mg/d (n=15255); amlodipine, 2.5 to 10 mg/d (n=9048); or lisinopril, 10 to 40
mg/d (n=9054) for planned follow-up of approximately 4 to 8 years.
Main Outcome Measures The primary outcome was combined fatal CHD or nonfatal
myocardial infarction, analyzed by intent-to-treat. Secondary outcomes were allcause
mortality, stroke, combined CHD (primary outcome, coronary revascularization,
or angina with hospitalization), and combined CVD (combined CHD, stroke, treated angina
without hospitalization, heart failure [HF], and peripheral arterial disease).
Results Mean follow-up was 4.9 years. The primary outcome occurred in 2956 participants,
with no difference between treatments. Compared with chlorthalidone (6-
year rate, 11.5%), the relative risks (RRs) were 0.98 (95% CI, 0.90-1.07) for amlodipine
(6-year rate, 11.3%) and 0.99 (95% CI, 0.91-1.08) for lisinopril (6-year rate,
11.4%). Likewise, all-cause mortality did not differ between groups. Five-year systolic
blood pressures were significantly higher in the amlodipine (0.8 mm Hg, P=.03)
and lisinopril (2 mm Hg, P .001) groups compared with chlorthalidone, and 5-year
diastolic blood pressure was significantly lower with amlodipine (0.8mmHg, P .001).
For amlodipine vs chlorthalidone, secondary outcomes were similar except for a higher
6-year rate of HF with amlodipine (10.2% vs 7.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.25-1.52).
For lisinopril vs chlorthalidone, lisinopril had higher 6-year rates of combined CVD (33.3%
vs 30.9%; RR, 1.10; 95% CI, 1.05-1.16); stroke (6.3% vs 5.6%; RR, 1.15; 95% CI,
1.02-1.30); and HF (8.7% vs 7.7%; RR, 1.19; 95% CI, 1.07-1.31).
Conclusion Thiazide-type diuretics are superior in preventing 1 or more major forms
of CVD and are less expensive. They should be preferred for first-step antihypertensive
therapy.
JAMA. 2002;288:2981-2997

lunedì 24 gennaio 2011

Fear and Hope

God has no unity, how could I have it? I have no prejudices. I believe in the knowledge but I have no myth of the guidelines andEBM. I believe that only the intuition of particular people face to make headway. And I'm not afraid to acknowledge and apologize for my mistakes. Indeed I am happy to see that I have missed a negative opinion. It 'nice, but very rare to find people beautiful and special. Life is difficult and often bitter. But never forget: "Fear knocked at the door. Hope went to open it. Outside there was no one"

domenica 23 gennaio 2011

How Far Should Salt Intake Be Reduced?

How Far Should Salt Intake Be Reduced?
Feng J. He, Graham A. MacGregor
Abstract—The current public health recommendations are to reduce salt intake from 9 to 12 g/d to 5 to 6 g/d. However,
these values are based on what is feasible rather than the maximum effect of salt reduction. In a meta-analysis of
longer-term trials, we looked at the dose response between salt reduction and fall in blood pressure and compared this
with 2 well-controlled studies of 3 different salt intakes. All 3 studies demonstrated a consistent dose response to salt
reduction within the range of 12 to 3 g/d. A reduction of 3 g/d predicts a fall in blood pressure of 3.6 to 5.6/1.9 to
3.2 mm Hg (systolic/diastolic) in hypertensives and 1.8 to 3.5/0.8 to 1.8 mm Hg in normotensives. The effect would be
doubled with a 6 g/d reduction and tripled with a 9 g/d reduction. A conservative estimate indicates that a reduction of
3 g/d would reduce strokes by 13% and ischemic heart disease (IHD) by 10%. The effects would be almost doubled with
a 6 g/d reduction and tripled with a 9 g/d reduction. Reducing salt intake by 9 g/d (eg, from 12 to 3 g/d) would reduce
strokes by approximately one third and IHD by one quarter, and this would prevent 20 500 stroke deaths and 31 400
IHD deaths a year in the United Kingdom. The current recommendations to reduce salt intake from 9 to 12 g/d to 5 to
6 g/d will have a major effect on blood pressure and cardiovascular disease but are not ideal. A further reduction to 3
g/d will have a much greater effect and should now become the long-term target for population salt intake worldwide.
(Hypertension. 2003;42:1093-1099.)
Key Words: sodium, dietary blood pressure dose response cardiovascular diseases
High blood pressure is the most important risk factor for
cardiovascular disease.1 A recent World Health Organization
report states that elevated blood pressure alone causes
50% of cardiovascular disease worldwide.1 A more recent
article in The Lancet demonstrates that nonpersonal health
interventions, including government action to stimulate a
reduction in the salt (sodium chloride) content of processed
foods, are cost-effective ways to limit cardiovascular disease
and could avert 21 million disability-adjusted life years per
year worldwide.2 A recent meta-analysis of 1 million adults in
61 prospective studies demonstrates that the relation between
blood pressure and cardiovascular risk is much stronger than
previously estimated.3 Much evidence from epidemiologic,4
migration,5 intervention,6 genetic,7 and animal8 studies suggests
that salt intake plays an important role in regulating
blood pressure. Several meta-analyses of randomized, salt
reduction trials have been published in the last few years.9–12
However, most of the previous meta-analyses included trials
of very short duration (eg, 5 days) and included trials with a
short-term salt loading followed by salt deprivation (eg, from
20 to less than 1 g/d) for only a few days.9,11 These short-term
salt loading and salt depletion experiments are not appropriate
for helping to inform public health policy, which is for a
more modest reduction in salt intake over a more prolonged
period of time. A more recent meta-analysis by Hooper et al12
is an important attempt to look at whether long-term salt
reduction (ie, 6 months) in randomized trials causes a fall in
blood pressure. However, most trials included in this metaanalysis
only achieved a very small reduction in salt intake,
and on average, salt intake was reduced by only 2 g/d. It is
therefore not surprising that there was only a small, but still
highly significant, fall in blood pressure. Furthermore, an
important point as to whether there is a dose response to salt
reduction has been overlooked in this meta-analysis.
Salt intake in many countries is between 9 and 12 g/d. The
current World Health Organization recommendations for
adults are to reduce salt intake to 5 g/d or less,13 and the UK14
and US recommendations15 are 6 g/d or less. However, these
recommendations are based on what is feasible and not on
what might have been the maximum impact on blood pressure
and cardiovascular disease. Recent evidence suggests
that these levels, although they might be feasible, are too
high.
Studies in experimental animals have shown a clear dose
response between salt intake and blood pressure: the higher
the salt intake, the higher the blood pressure.16 A recent study
in chimpanzees, the animal species closest to humans with
98.4% genetic identity, demonstrated a dose response when
salt was increased from their usual intake of 0.5 g/d to 5, 10,
and 15 g/d.8 In humans, it is difficult to conduct such trials,
particularly to keep individuals on a low-salt diet long term
because of the widespread presence of salt in nearly all
processed, restaurant, canteen, and fast foods. However, 2
well-controlled trials have studied 3 salt intakes (ie, from
Received June 23, 2003; first decision July 15, 2003; revision accepted October 10, 2003.
From the Blood Pressure Unit, St George’s Hospital Medical School, London, England.
Correspondence to Prof G.A. MacGregor, Blood Pressure Unit, St George’s Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London, SW17 0RE, UK.
E-mail g.macgregor@sghms.ac.uk
© 2003 American Heart Association, Inc.
Hypertension is available at http://www.hypertensionaha.org DOI: 10.1161/01.HYP.0000102864.05174.E8
1093
11.2, 6.4, to 2.9 g/d in 1 trial17 and from 8.3, 6.2, to 3.8 g/d
in the other18), and both showed a clear dose response to salt
reduction.
To study this dose-response relation further, we reanalyzed
a recent meta-analysis of randomized, longer-term, salt reduction
trials19 and looked at the dose-response relation and
compared this with the 2 well-controlled studies of 3 salt
intakes to try to determine the optimal salt intake that would
have the maximum impact on blood pressure, strokes, and
ischemic heart disease (IHD).
Methods
The methods of the meta-analysis were reported in detail elsewhere19
and are summarized here. The inclusion criteria were as follows:
1. Random allocation to either a reduced salt intake or usual salt
intake (ie, control).
2. No concomitant interventions in either group.
3. Net reduction in 24-hour urinary sodium 40 mmol (2.4 g of salt
per day). Net reduction in 24-hour urinary sodium was calculated
as UNa (Post) UNa (Pre) for crossover trials, where UNa (Post)
designates urinary sodium on the reduced salt intake and UNa
(Pre) designates urinary sodium on the usual salt intake. In parallel
trials, the net change in urinary sodium was calculated as {[UNa
(Post) UNa (Pre)]reduced salt group} {[UNa (Post) UNa (Pre)]control
group}.
4. Duration of salt reduction must have been for 4 or more weeks.
5. Study participants were not children or pregnant.
Mean effect sizes were calculated by weighting each trial by the
inverse of the variance. Weighted linear regression was used to
examine the dose-response relation between the change in 24-hour
urinary sodium and the change in blood pressure.20 From the
regression line, we calculated the predicted falls in blood pressure
with a reduction of 3, 6, and 9 g/d in salt intake.
Results
Trials in Hypertensive Individuals
The characteristics of individual trials included in the metaanalysis
were reported in detail elsewhere19 and are summarized
here. Seven hundred thirty-four hypertensive individuals
were studied in 17 trials.17,18,21–35 Median age was 50
years (ranging from 24 to 73 years). The study duration
varied from 4 weeks to 1 year (median, 6 weeks). The median
24-hour urinary sodium on the usual salt intake was
161 mmol (9.5 g of salt per day), ranging from 125 to
191 mmol (7.4 to 11.2 g of salt per day), and on the reduced
salt intake it was 87 mmol (5.1 g of salt per day), ranging
from 57 to 117 mmol (3.4 to 6.9 g of salt per day). The
median net change in 24-hour urinary sodium was 78 mmol
(4.6 g of salt per day), ranging from 53 to 117 mmol (3.1
to 6.9 g of salt per day).
The pooled estimates of changes in blood pressure were
5.0 0.4 mm Hg (mean SEM, P 0.001; 95% confidence
interval [CI], 5.8 to 4.2 mm Hg) for systolic and
2.7 0.2 mm Hg (P 0.001; 95% CI, 3.2 to
2.3 mm Hg) for diastolic pressure.
To examine whether there was a dose-response relation
between the changes in 24-hour urinary sodium and the
changes in blood pressure, we performed weighted linear
regression and assumed a zero intercept. The assumption for
using this model was that the absence of a change in urinary
sodium would be associated with no change in blood pressure,
ie, all other factors being equal between 2 randomized
treatments. The results showed a significant dose response to
salt reduction (P 0.001 for both systolic and diastolic
pressures; Figure 1). A reduction of 50 mmol/d (3 g/d) in salt
intake predicts a fall in blood pressure of 3.6/1.9 mm Hg. A
reduction of 100 mmol/d (6 g/d) predicts a fall in blood
pressure of 7.1/3.9 mm Hg. A reduction of 150 mmol/d (9
g/d) in salt intake would cause a fall in blood pressure of
10.7/5.8 mm Hg.
Trials in Normotensive Individuals
Two thousand two hundred twenty normotensive individuals
were studied in 11 trials.18,35–43 Median age was 47 years
(ranging from 22 to 67 years). The study duration varied from
4 weeks to 3 years (median, 4 weeks). The median 24-hour
urinary sodium on the usual salt intake was 154 mmol (9.1 g
of salt per day), ranging from 128 to 200 mmol (7.5 to 11.8 g
of salt per day), and on the reduced salt intake it was 82 mmol
(4.8 g of salt per day), ranging from 56 to 135 mmol (3.3 to
7.9 g of salt per day). The median net change in 24-hour
urinary sodium was 74 mmol (4.4 g of salt per day), ranging
from 40 to 118 mmol (2.4 to 6.9 g of salt per day).
The pooled estimates of changes in blood pressure were
2.0 0.3 mm Hg (P 0.001; 95% CI, 2.6 to
1.5 mm Hg) for systolic and 1.0 0.2 mm Hg (P 0.001;
95% CI, 1.4 to 0.6 mm Hg) for diastolic pressure. The
dose-response analysis with fixing the intercept showed a
Figure 1. Relation between the net change in 24-hour urinary
sodium excretion and blood pressure in the meta-analysis.
Open circles represent normotensives and solid circles represent
hypertensives. The slope is weighted by the inverse of the
variance of the net change in blood pressure. The size of the
circle is proportional to the weight of the trial.
1094 Hypertension December 2003
significant dose response to salt reduction (P 0.001 for
systolic and P 0.05 for diastolic pressures; Figure 1). A
reduction of 3, 6, and 9 g/d in salt intake predicts a fall in
blood pressure of 1.8/0.8, 3.6/1.7, and 5.4/2.5 mm Hg,
respectively.
Trials in All Individuals
When all individuals were grouped together, there were 2954
subjects (25% were hypertensives). Median age was 49 years
(ranging from 22 to 73 years). The study duration varied from
4 weeks to 3 years (median, 5 weeks). The pooled estimates
of changes in blood pressure were 2.9 0.2 mm Hg
(P 0.001; 95% CI, 3.4 to 2.5 mm Hg) for systolic and
1.7 0.2 mm Hg (P 0.001; 95% CI, 2.0 to
1.4 mm Hg) for diastolic pressure. The dose-response
analysis with fixing the intercept showed a significant dose
response to salt reduction (P 0.001 for systolic and P 0.001
for diastolic pressures). A reduction of 3, 6, and 9 g/d in salt
intake predicts a fall in blood pressure of 2.5/1.4, 5.0/2.8, and
7.5/4.2 mm Hg, respectively.
Dose Response Between Salt Intake and Blood
Pressure in Our Previous Double-Blind Study and
the DASH-Sodium Study
The best way to study the dose-response relation between salt
intake and blood pressure is to look at the blood pressure
responses to several levels of salt intake for a long term. So
far, there are only 2 well-controlled trials that studied 3 salt
intakes, each for 4 weeks. One is our double-blind study in 19
patients with untreated essential hypertension,17 and the other
is the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-
Sodium study,18 in which 79 untreated hypertensives and 116
normotensives were studied on the normal American diet, and
81 untreated hypertensives and 121 normotensives were
studied on the DASH diet.
In our double-blind study with 3 salt intakes, the blood
pressure decreased by 8/5 mm Hg when salt intake, as judged by
24-hour urinary sodium, changed from 190 to 108 mmol/24 h
(11.2 to 6.4 g/d), and the blood pressure decreased by
8/4 mm Hg when salt intake changed from 108 to 49 mmol/24
h (6.4 to 2.9 g/d).17 The DASH-Sodium study showed that in all
individuals (ie, both hypertensives and normotensives) who
were studied on the normal American diet, the blood pressure
decreased by 2.1/1.1 mm Hg when salt intake changed from 141
to 106 mmol/24 h (8.3 to 6.2 g/d) and by 4.6/2.4 mm Hg when
salt intake changed from 106 to 64 mmol/24 h (6.2 to 3.8 g/d).18
In those who were studied on the DASH diet, the blood pressure
decreased by 1.3/0.6 mm Hg when salt intake changed from 144
to 107 mmol/24 h (8.5 to 6.3 g/d) and by 1.7/1.0 mm Hg when
salt intake changed from 107 to 67 mmol/24 h (6.3 to 3.9 g/d).18
To study the dose-response relation between salt intake and
blood pressure, we performed linear regression analysis on
these 2 studies by using the mean 24-hour urinary sodium and
mean blood pressure at 3 salt intakes. For the purpose of
comparison, we included only a subgroup of hypertensive and
normotensive individuals who were studied on the normal
American diet in the DASH-Sodium study. As shown in
Figure 2, the 2 studies showed a very similar dose-response
relation between salt intake and blood pressure. Within the
range of 11.2 to 2.9 g of salt per day, the lower the salt intake,
the lower the blood pressure. In patients with essential
hypertension, a reduction of 3, 6, and 9 g/d in salt intake
predicts a fall in blood pressure of 5.6/3.2, 11.2/6.4, and
16.8/9.6 mm Hg, respectively, in the double-blind, salt reduction
study. In the DASH-Sodium study, the same reductions
in salt intake predict a fall in blood pressure of 5.3/2.9,
10.5/5.7, and 15.8/8.6 mm Hg, correspondingly. The DASHSodium
study also showed that in normotensive individuals,
there was a dose response to salt reduction (Figure 2). A
reduction of 3, 6, and 9 g/d in salt intake predicts a fall in
blood pressure of 3.5/1.8, 7.0/3.5, and 10.5/5.3 mm Hg,
respectively, in normotensives.
Comparison of the Dose-Response Relation Among
3 Studies
To compare the dose-response relation among 3 studies, we
superimposed the regression lines found in the 2 studies with
Figure 2. Dose-response relation
between 24-hour urinary sodium and
blood pressure in the double-blind salt
reduction study and the DASH-Sodium
study.
He and MacGregor Salt, Blood Pressure, and Dose Response 1095
3 salt intakes on our meta-analysis (Figure 3). There was a
similar dose response in all 3 studies. However, the regression
line from our meta-analysis was flatter. This is not
surprising, because some less well-controlled studies were
included in the meta-analysis, and the diversity of patients
recruited to different trials (eg, age, ethnic group, baseline
blood pressure and potassium intake) might also have affected
the blood pressure responses. Table 1 shows the
predicted falls in blood pressure with reductions of 3, 6, and
9 g/d of salt intake in 3 studies. A reduction of 3 g/d in salt
intake would have an effect on blood pressure, but the effect
would be doubled with a 6 g/d reduction and tripled with a 9
g/d reduction in salt intake.
Discussion
Our meta-analysis of randomized, longer-term, salt reduction
trials demonstrates a dose response to salt reduction. More
importantly, the dose response found in our meta-analysis is
consistent with the dose response found in the 2 wellcontrolled
trials with 3 salt intakes. Within the range of 12 to
3 g of salt per day, the lower the salt intake, the lower the
blood pressure. The current public health recommendations to
reduce salt intake from 9 to 12 g/d to 5 to 6 g/d will have a
major effect on blood pressure but are no means ideal. A
further reduction to 3 g of salt per day will have a much
greater effect on blood pressure.
One important point is that it is not clear from the 3 studies
whether the dose response to salt reduction is linear or
nonlinear. In hypertensives, both the DASH-Sodium study
and our double-blind study of 3 salt intakes showed a
nonlinear dose response for systolic pressure, ie, a steeper
dose response at a lower level of salt intake. In other words,
for a given reduction in salt intake, the fall in systolic blood
pressure is larger when salt intake is at a lower level.
Figure 3. Comparison of the
dose-response relation among 3
studies.
TABLE 1. Predicted Falls in Blood Pressure With Salt Reduction in 3 Studies
Study and Measure
Reduction in Salt Intake
3 g/d (50 mmol/d) 6 g/d (100 mmol/d) 9 g/d (150 mmol/d)
Hypertensive Normotensive Hypertensive Normotensive Hypertensive Normotensive
Meta-analysis of modest salt reduction19
Fall in systolic blood pressure, mm Hg 3.6 1.8 7.1 3.6 10.7 5.4
Fall in diastolic blood pressure, mm Hg 1.9 0.8 3.9 1.7 5.8 2.5
Double-blind salt reduction study17
Fall in systolic blood pressure, mm Hg 5.6 11.2 16.8
Fall in diastolic blood pressure, mm Hg 3.2 6.4 9.6
DASH-Sodium study18
Fall in systolic blood pressure, mm Hg 5.3 3.5 10.5 7 15.8 10.5
Fall in diastolic blood pressure, mm Hg 2.9 1.8 5.7 3.5 8.6 5.3
DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension.
1096 Hypertension December 2003
However, for diastolic blood pressure in both the DASHSodium
study and our double-blind study, the dose-response
relation appears to be linear, and in the DASH-Sodium study
in normotensives, there appears to be a linear dose response
for both systolic and diastolic blood pressure.
For the purpose of comparison, only subgroup data of the
DASH-Sodium study were included in our analyses. It is of
note that the overall results of the DASH-Sodium study
showed a nonlinear dose response to salt reduction both on
the normal American diet and on the DASH diet, indicating
that salt reductions have greater effects on blood pressure
with salt intake at lower levels. In our meta-analysis, we
assumed a linear relation between the change in 24-hour
urinary sodium and the change in blood pressure. This, if
anything, would underestimate the effect of salt reduction on
blood pressure at lower levels of salt intake if the doseresponse
relation were nonlinear.
The recent UK National Diet and Nutrition Survey, which
was carried out between 2000 and 2001 in a nationally
representative sample of 1495 adults aged 19 to 64 years,
showed that 24-hour urinary sodium was 187 mmol (11.0 g/d
of salt) for men and 139 mmol (8.1 g/d of salt) for women.44
However, 24-hour urinary sodium is an underestimate of
dietary salt intake. A study by Pietinen45 showed that the
24-hour urinary sodium was, on average, 93% of dietary salt
intake. Therefore, the average salt intake in the United
Kingdom is actually between 8.7 and 11.8 g/d. A conservative
estimate of the impact on cardiovascular disease (ie, from
the falls in blood pressure in all individuals in the meta-analysis)
indicates that a reduction of 3 g/d in salt intake would
result in a fall in blood pressure of 2.5/1.4 mm Hg, and this
would reduce strokes by 12% (estimated from systolic) to
14% (from diastolic) and ischemic heart disease (IHD) by 9%
to 10%.3 In the United Kingdom, the total number of stroke
deaths is 60 666 per year, and the total number of IHD deaths
is 124 037 per year.46 Therefore, a reduction of 3 g/d in salt
intake would prevent 7300 to 8300 stroke deaths and
10 600 to 12 400 IHD deaths per year. As shown in Table 2,
the effects on strokes and IHD would be almost doubled if
salt intake were reduced by 6 g/d and tripled with a 9 g/d
reduction. A reduction of 9 g/d in salt intake (eg, from 12 to
3 g/d) would result in a fall in blood pressure of 7.5/
4.2 mm Hg, and this would reduce strokes by approximately
one third and IHD by one quarter. In the United Kingdom,
this would prevent 20 500 stroke deaths and 31 400 IHD
deaths per year. These numbers of stroke and IHD deaths
prevented are likely to be an underestimate, because the falls
in blood pressure in the much better controlled DASHSodium
study18 and our double-blind study17 are larger and
would have an even greater impact.
It is important to note that even in normotensives alone,
salt reductions would have large effects on stroke and IHD. A
reduction of 3 g/d in salt intake would lower blood pressure
by 1.8/0.8 mm Hg, and this would reduce strokes by 9% and
IHD by 6% in normotensives alone. A reduction of 6 g/d
would reduce strokes by 17% and IHD by 12%, and a
reduction of 9 g/d would reduce strokes and IHD by 24% and
18%, respectively, in normotensives.
In our article, we reported the reductions in blood pressure,
stroke, and IHD death with reductions of 3, 6, and 9 g/d in salt
intake. The long-term target should be to reduce salt intake to
3 g/d. Therefore, if individuals have a salt intake of 12 g/d,
then they need to reduce salt intake by 9 g/d, and if
individuals have a salt intake of 9 g/d, then they need to
reduce salt intake by 6 g/d. The effects of these reductions in
salt intake on blood pressure, stroke, and IHD deaths are
shown in Table 1 and Table 2.
The levels of salt intake in many countries are similar to
those in the United Kingdom. The percentage reduction in
stroke and IHD applies to many countries. Therefore, the
reductions in stroke and IHD worldwide, if salt intake were
reduced from the current intake of 9 to 12 g/d to the
now-recommended levels of 5 to 6 g/d, would be immense.
The effects on stroke and IHD would be much greater if salt
intake were reduced further, ie, to 3 g/d.
Although we calculated only the numbers of stroke and
IHD deaths that could be prevented with reductions in salt
intake, the percentage reductions in stroke and IHD apply to
the incidence as well. Approximately 50% of patients who
suffer stroke or heart attack survive; therefore, there would be
a proportionate reduction in the numbers of these people. This
would result in a reduction in disability and major cost
savings both to individuals, their families, and the Health
Service. Furthermore, high blood pressure is an important
risk factor for heart failure. A reduction in salt intake would
therefore have a major effect on heart failure.
From our studies, it is not clear whether reducing salt
intake to 3 g/d has a greater effect on blood pressure,
TABLE 2. Predicted Reductions in Stroke and IHD Deaths With Reductions in Salt Intake
Measure
Reduction in Salt Intake
3 g/d (50 mmol/d) 6 g/d (100 mmol/d) 9 g/d (150 mmol/d)
SBP DBP SBP DBP SBP DBP
Fall in BP in all participants, mm Hg
(from the meta-analysis)
2.5 1.4 5 2.8 7.5 4.2
Reduction in stroke death, % 12 14 23 25 32 36
Stroke deaths prevented in UK, n/y 7300 8300 13,700 15,500 19,300 21,600
Reduction in IHD death, % 9 10 16 19 23 27
IHD deaths prevented in UK, n/y 10,600 12,400 20,300 23,600 29,100 33,700
Blood pressure fall taken from the meta-analysis. IHD indicates ischemic heart disease; SBP, systolic blood
pressure; DBP, diastolic blood pressure; and BP, blood pressure.
He and MacGregor Salt, Blood Pressure, and Dose Response 1097
because no randomized trials with a duration of 4 or more
weeks have reduced salt intake to 3 g/d. However, the
observational epidemiologic studies suggest that within the
range of 14 to 0.01 g of salt per day, there is a dose response
between salt intake and blood pressure, ie, the lower the salt
intake, the lower the blood pressure.4,47 Despite the potential
greater benefits of reducing salt intake to 3 g/d, it is
currently impractical to achieve a reduction to 3 g/d, given
the current amount of salt in processed foods that accounts for
75% to 80% of our salt intake.48
In conclusion, our meta-analysis of longer-term salt reduction
trials and the 2 well-controlled studies with 3 salt intakes
demonstrate a consistent dose-response relation between salt
intake and blood pressure within the range of 12 to 3 g of salt
per day. Importantly, the dose-response relation exists in both
hypertensive and normotensive subjects. The current public
health recommendations to reduce salt intake from 9 to 12 g/d
to 5 to 6 g/d will have a major effect on blood pressure and
cardiovascular disease but are not ideal. A reduction to 3 g of
salt per day will have a much greater effect and should now
become the long-term target for population salt intake
worldwide.
Perspectives
The totality of evidence that links salt intake to blood
pressure is now overwhelming. Current recommendations are
to reduce salt intake from 9 to 12 g/d to 5 to 6 g/d. Our article
demonstrates that although these reductions will have a major
effect on blood pressure and cardiovascular disease, reducing
salt intake further to 3 g/d will have additional large effects.
Therefore, the target of 5 to 6 g/d should be seen as an interim
target, and the long-term target for population salt intake
worldwide should now be 3 g/d. This will be difficult,
particularly because in most developed countries, 75% to
80% of salt intake now comes from salt added to processed
foods. In our view, the strategy should be that the food
industry should gradually reduce the salt concentration of all
processed foods, starting with a 10% to 25% reduction, which
is not detectable by consumers, and continuing a sustained
reduction over the course of the next decade. This strategy
has now been adopted in the United Kingdom by both the
Department of Health and Food Standards Agency, and
several leading supermarkets and food manufacturers have
already started to implement such changes. Of all the dietary
changes to try and prevent cardiovascular disease, a reduction
in salt intake is the easiest change to make, because it can be
done without the consumers’ knowledge but will require the
cooperation of the food industry. Clearly, it would be helpful
if individuals also reduced the amount of salt that they add to
their own cooking or to their food. If this strategy were
implemented and achieved and the 3 g/d target were reached
throughout the world, there would be immense reductions in
strokes, heart attacks, and heart failure.
Acknowledgments
We are very grateful to the DASH-Sodium Steering Committee for
providing us with data necessary for calculating the dose-response
relation.
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He and MacGregor Salt, Blood Pressure, and Dose Response 1099

Cardiovascular manifestations of recreational drugs:

Manifestations cardiovasculaires des substances récréatives :
alcool, cocaïne, amphétamines, ecstasy, héroïne et cannabis
Cardiovascular manifestations of recreational drugs:
alcohol, cocaine, amphetamines, ecstasy, heroin and cannabis
V. Castelain *, T. Lavigne, A. Jaeger, F. Schneider
Service de réanimation médicale, hôpital Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France
Résumé
L’utilisation de substances récréatives a pris au cours de ces dernières années des proportions épidémiques tant au niveau mondial qu’au
niveau national. Parmi les différentes substances, l’alcool possède une position particulière dans la mesure où contrairement aux autres
substances, une consommation modérée peut avoir certains effets bénéfiques. La cocaïne, les amphétamines et l’ecstasy ont toutes pour
principal effet cardiovasculaire délétère d’entraîner une stimulation majeure du système sympathique conduisant à différents degrés de tachycardie,
et de vasoconstriction dont l’expression clinique dépend tout aussi bien de la dose ingérée, de l’existence d’une pathologie préalable
que de l’organe considéré. L’héroïne, à l’inverse, stimule le système parasympathique avec pour conséquence la possibilité de bradycardie et
d’hypotension. Quant au cannabis, ses effets cardiovasculaires apparaissent dépendants de la dose ingérée et surtout de phénomène d’accoutumance
important. L’ensemble de ces manifestations cardiovasculaires est important à garder à l’esprit, même si le contexte d’intoxication
aux substances récréatives n’est pas évident.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Over the past years, the trend of recreational drugs abuse is on an epidemic increase worldwide but also in our own country.Among these
conditions, alcohol has a specific position because a moderate intake has been proven to be beneficial on the cardiovascular system. In
contrast, cocaine, amphetamines and ecstasy have major deleterious side-effects (i.e.: tachycardia and vasoconstriction) as a consequence of
a stimulation of the sympathetic system; these effects are depending on the amount of drug ingested but also on the existence of associated
underlying pathophysiological conditions. Conversely, heroin increases the parasympathetic tone with possible bradycardia and hypotension.
Finally, the cardiovascular side-effects of cannabis are not only dose-dependent but also related to the degree of addiction. All these symptoms
should be kept in mind even when the context of recreational drugs abuse is not obvious.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Alcool ; Cocaïne ; Amphétamines ; Ecstasy ; Héroïne ; Cannabis ; Toxicité cardiovasculaire
Keywords: Alcohol; Cocaine; Amphetamines; Ecstasy; Heroin; Cannabis; Cardiovascular toxicity
La consommation de substances dîtes récréatives est un
sujet d’actualité en raison de l’augmentation régulière du nombre
de consommateurs. Au-delà des effets neuropsychologiques
recherchés, ces différentes substances entraînent très souvent
des perturbations cardiovasculaires pouvant conduire au
décès ou à une morbidité conséquente. Nous allons donc voir
dans cet article les principaux effets cardiovasculaires consécutifs
à l’usage de ces substances.
1. L’alcool
Les boissons alcoolisées sont consommées par l’homme
dans de nombreuses sociétés depuis des millénaires. Leur uti-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Vincent.Castelain@chru-strasbourg.fr (V. Castelain).
Réanimation 14 (2005) 186–195
http://france.elsevier.com/direct/REAURG/
1624-0693/$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2005.02.009
lisation est mêlée à la culture et aux religions. Les effets de la
consommation d’alcool en termes de morbi-mortalité peuvent
être bénéfiques ou délétères selon le mode d’ingestion,
la quantité ingérée, et la susceptibilité du consommateur. De
plus, les effets cardiovasculaires de l’alcool différent selon la
quantité d’alcool ingérée et le caractère aigu ou chronique de
l’intoxication.
1.1. L’intoxication alcoolique aiguë
1.1.1. Effets cardiaques
1.1.1.1. Sur la fonction contractile. L’absorption d’alcool
est responsable d’une vasodilatation entraînant la mise en jeu
du système sympathique qui pourrait compenser un éventuel
effet inotrope négatif direct de l’alcool [1]. Dans certaines
études l’alcool n’a aucun effet sur l’inotropisme [2], voire
entraîne une légère amélioration [3], alors que dans d’autres,
un effet inotrope négatif a été mis en évidence [4]. Cependant,
la plupart des auteurs s’accordent pour retrouver une
élévation modérée de la fréquence cardiaque [2,3] vraisemblablement
en rapport avec la stimulation du système sympathique.
Des études ont été menées après blocage de l’activation
des systèmes sympathiques et parasympathiques en
utilisant de l’atropine et/ou du propranolol. Ainsi, Child et al.
[4], ont mesuré chez neuf sujets sains des indices de contractilité
myocardique avant et une heure après l’ingestion de
180 ml d’éthanol (alcoolémie moyenne de 1,1 g/l) avec ou
sans réalisation d’un blocage du système parasympathique
par 0,04 mg/kg d’atropine en association à un blocage du
système sympathique par 0,2 mg/kg de propranolol. Ils ont
mis en évidence l’absence d’effet sur la contractilité myocardique
du blocage neurohormonal seul et de l’ingestion
d’alcool seule. En revanche, lors d’un blocage préalable des
systèmes neurohormonaux, l’ingestion d’alcool s’accompagnait
d’une diminution significative de la contractilité myocardique
[4]. Ces données obtenues sur des sujets indemnes
d’intoxication alcoolique chronique ont été confirmées chez
des patients alcooliques chroniques avec une stéatose hépatique
mais sans cardiopathie préalable [5]. Les patients étaient
soumis à un test d’élévation de la postcharge par injection
d’angiotensine, qui était responsable d’une diminution du
volume d’éjection systolique et d’une élévation de la pression
télédiastolique du ventricule gauche lorsque l’ingestion
d’alcool permettait d’obtenir une alcoolémie de 1,5 g/l [5].
Des études animales ont confirmé le caractère inotrope
négatif indépendant des systèmes neurohormonaux d’une
absorption aiguë d’alcool tant sur des modèles expérimentaux
de chiens anesthésiés ou conscients [6] que sur des préparations
de coeur de rat isolé perfusé [7]. Cet effet est en
rapport avec une diminution de la capacité du réticulum endoplasmique
à accumuler et à maintenir le calcium associé à
une diminution de l’activité d’un canal ionique spécifique situé
sur le réticulum [1]. Un effet direct sur l’intégrité et la fonction
des protéines contractiles a également été rapporté [8] et
peut être rapproché du stress oxydant important induit par le
métabolisme de l’alcool [9] pouvant entraîner la peroxydation
lipidique [10] et des oxydations protéiques [11].
1.1.1.2. Sur le rythme cardiaque. L’arythmie complète par
fibrillation auriculaire, fréquente chez les patients alcooliques
chroniques, est favorisée par une ingestion aiguë d’alcool
[12]. De nombreux facteurs autres que l’alcool concourent à
la survenue de troubles du rythme supraventriculaire, mais
une étude cas témoin, rétrospective sur dossiers appariés, montre
que 62 % des patients admis aux urgences pour arythmie
avaient une consommation d’alcool excessive [13]. Différents
mécanismes ont été proposés pour expliquer la fréquence
de ces troubles : prolongation des temps de conduction,
élévation hétérogène de la durée des périodes réfractaires
[1]. Ces arythmies survenant chez des patients alcooliques
chroniques sans cardiopathie après une ingestion aiguë
d’alcool ont été appelées par les auteurs anglo-saxons le
« holiday heart syndrome » [12].
Par ailleurs, que les patients soient alcooliques chroniques
ou préalablement sains, l’ingestion d’alcool est associée à un
risque plus important de mort subite ou de troubles du rythme
ventriculaire [14].
1.1.2. Effets vasculaires
Lors d’une ingestion aiguë l’effet vasculaire essentiel de
l’alcool est une vasodilatation. Kawano et al. réalisant une
étude sur deux jours (avec et sans prise de 1 ml/kg d’alcool)
par monitorage continu en ambulatoire de la pression artérielle,
ont mis en évidence une baisse significative de la pression
artérielle maximale à la deuxième heure pouvant persister
jusqu’à plus de huit heures après l’ingestion [15]. De
même, Narkiewicz et al. ont mis en évidence une réponse
vasculaire inadaptée lors d’une épreuve d’orthostatisme pratiquée
dans l’heure suivant l’ingestion de 1 g/kg d’alcool traduisant
une diminution des capacités de vasoconstriction [16].
Par ailleurs, cet effet vasodilatateur pourrait participer aux
syncopes rencontrées lors d’alcoolisations aiguës [16].
D’autre part, en comparant 212 patients évalués dans les
suites d’un accident vasculaire cérébral ischémique à 274 témoins
appariés, Hillbom et al. ont mis en évidence un risque
accru de survenue d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques
lorsqu’il y avait eu une consommation de plus de 40 g
d’alcool dans les 24 heures précédentes (RR = 4,75) [17]. Ce
risque était d’autant plus marqué que les patients souffraient
d’une athérosclérose préalable (RR = 7,68) [17].
1.2. Les vertus d’une consommation chronique modérée
Une consommation modérée, inférieure à 30 g/jour d’alcool
pur (soit moins de 750 ml de bière à 5°, 340 ml de vin à
11° ou 80 ml de whisky à 45°), posséderait un effet bénéfique
tant sur la mortalité globale que sur la mortalité rapportée
aux maladies cardiovasculaires quels que soient l’âge, le sexe,
et l’origine ethnique [18]. Cet effet serait indépendant de la
nature de l’alcool consommé [19], même si la présence de
polyphénols végétaux dans le vin [20] ont par leurs effets
V. Castelain et al. / Réanimation 14 (2005) 186–195 187
antioxydants longtemps sous-tendus la possibilité de l’existence
d’un « French paradox » [20]. Par ailleurs, il semble
préférable pour une même quantité d’alcool hebdomadaire
absorbée, de l’ingérer quotidiennement au cours des repas
plutôt qu’en une seule fois [21].
1.2.1. Mécanismes cardioprotecteurs
Les mécanismes cardioprotecteurs de l’alcool font intervenir
de nombreux facteurs concourant à une « diminution »
de l’athérosclérose. Malgré tout, un effet protecteur contre
les phénomènes d’ischémie reperfusion faisant intervenir
l’activation de la protéine kinase C epsilon par l’alcool a été
mis en évidence sur des cardiomyocytes de rat [22].
1.2.2. Mécanismes protecteurs au niveau vasculaire
1.2.2.1. Effets lipidiques. L’effet de diminution globale de la
mortalité rapportée à une prise modérée d’alcool est dû principalement
à une action protectrice vis-à-vis de la mortalité
cardiovasculaire. Cet effet serait principalement lié à une
action sur les lipides. Gaziano et al. ont réalisé en 1993 une
étude portant sur 340 patients ayant présenté un infarctus
qu’ils ont appariés avec 340 témoins de même âge et de même
sexe afin d’étudier l’intrication de l’effet d’une consommation
modérée d’alcool, du bilan lipidique et le risque d’infarctus
du myocarde [23]. Ils ont confirmé la relation inverse entre
la consommation modérée d’alcool et le risque d’infarctus,
et mis en évidence que cet effet était lié à une augmentation
du HDL-cholestérol de type 2 et 3 [23]. Cet effet, retrouvé
par d’autres [24], est associé à une augmentation de la production
des apolipoprotéines A1 et A2 [23] et à une diminution
du LDL-cholestérol [25].
1.2.2.2. Effets sur la coagulation. Plusieurs effets de l’alcool
sur la coagulation concourent à son caractère bénéfique sur
la mortalité coronarienne. Mennen et al. ont mené en 1999 une
étude en Europe de l’Ouest portant sur 4967 volontaires sains
questionnés sur leur consommation alcoolique et leurs habitus.
L’existence d’une relation très nette, de type courbe en
U, entre la consommation d’alcool et le taux de fibrinogène
[26] a été retrouvée. Le taux de fibrinogène le plus bas a été
observé pour des consommations d’alcool de l’ordre de 20 à
60 g/jour [26]. Par ailleurs, une diminution de l’agrégabilité
plaquettaire a été retrouvée jusqu’à six heures après l’absorption
de 30 g d’alcool [24]. Cet effet est à mettre en balance
avec un rebond d’hyperagrégabilité apparaissant 24 à 48 heures
après le sevrage alcoolique même si les tannins du vin
rouge permettent peut-être de le prévenir [27]. Par ailleurs,
Hendriks et al. ont mis en évidence en 1994, chez huit volontaires
sains l’existence d’une activation de la fibrinolyse dès
le lendemain matin de l’absorption la veille au soir de 40 g
d’alcool [28]. Ces résultats concordent avec ceux de Rimm
et al. qui avaient retrouvé une augmentation du plasminogène
et de son activateur tissulaire dans les suites d’une
absorption d’alcool [24].
1.2.2.3. Effets sur l’endothélium. Des études récentes ont
montré que l’alcool, plus spécialement absorbé sous forme
de vin rouge, avait une action protectrice vis-à-vis de l’endothélium
vasculaire, et réduisait l’inflammation, deux facteurs
pouvant concourir à l’athérosclérose [21,29]. Par ailleurs,
l’alcool stimule la synthèse de NO au niveau endothélial, ce
qui pourrait également expliquer une partie de ces effets bénéfiques
[30].
1.3. Les méfaits d’une consommation chronique excessive
Au-delà des effets cardiovasculaires délétères, il faut également
rappeler que la consommation excessive d’alcool est
responsable de pathologies hépatique (cirrhose, cancer), neurologique,
pancréatique, mais également d’un taux plus
important de suicide, d’homicide, et que l’exposition foetale
peut conduire à de nombreuses malformations cardiovasculaires
congénitales.
1.3.1. Effets cardiotoxiques
1.3.1.1. Cardiomyopathie alcoolique (CMA). La CMA est
une forme de cardiopathie dilatée survenant après une
consommation excessive et prolongée d’alcool [31]. Comme
les autres cardiopathies dilatées, elle se caractérise par une
augmentation du volume et de la masse du ventricule gauche,
plus ou moins associée à une diminution de sa compliance
[31]. La CMA est la deuxième cause de cardiopathie dilatée,
et une consommation excessive d’alcool est retrouvée chez 3
à 40%des patients souffrant de cardiomyopathie dilatée [32].
Concernant la quantité d’alcool et la durée d’exposition nécessaire
au développement de cette CMA, la réponse n’est toujours
pas très claire, notamment parce que les patients peuvent
présenter une authentique CMA tout en étant, au moins
au début, totalement asymptomatique [31]. De plus, plusieurs
auteurs ont signalé qu’il n’existe pas de relation linéaire
ni entre la quantité d’alcool ingérée, ni entre la durée pendant
laquelle le patient est exposé à cette intoxication alcoolique
et les changements de structure myocardique [3,33]. Malgré
tout, il semblerait que, dans la plupart des études, une consommation
d’alcool supérieure à 90 g/jour pendant plus de cinq
ans ait été retrouvée chez les patients asymptomatiques, mais
ayant des modifications structurelles myocardiques le plus
souvent évaluées par échocardiographie [31].
1.3.1.2. Troubles du rythme. Comme l’intoxication alcoolique
aiguë, l’intoxication alcoolique chronique expose à un
risque accru de trouble du rythme cardiaque. Ainsi, une intoxication
alcoolique chronique au point d’entraîner une stéatose
hépatique est associée à la mise en évidence de potentiels
tardifs sur l’ECG [34]. De même, les troubles du rythme
supraventriculaires (fibrillation et flutter) sont favorisés par
l’intoxication alcoolique chronique, même si cet effet semble
moins net chez la femme [35]. Les mécanismes à l’origine
de tels désordres sont à la fois une prolongation des temps
de conduction, et une augmentation hétérogène des périodes
réfractaires [36].
188 V. Castelain et al. / Réanimation 14 (2005) 186–195
1.3.1.3. Inadaptation cardiaque au choc. En cas de traumatisme
sévère ou de choc, les patients alcooliques chroniques
semblent posséder une réserve cardiaque limitée du fait d’une
diminution globale de la fonction contractile du myocarde et
ce même en l’absence de CMA symptomatique préexistante
[36]. De plus, les sujets alcooliques chroniques sont souvent
victimes d’accidents plus graves [37] responsables d’une perte
sanguine plus importante, nécessitant davantage d’interventions
chirurgicales, plus d’expansion volémique et des besoins
en oxygène également plus importants [38].
1.3.2. Effets vasculaires
1.3.2.1. Accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’effet d’une
consommation excessive d’alcool sur le risque d’AVC semble
différent selon le type d’AVC considéré. Concernant les
AVC ischémiques, nous avons vu précédemment tous les
effets bénéfiques que pouvait avoir une consommation modérée
d’alcool sur les risques d’athérosclérose (cf. 1.2.2.).
Cependant, du fait des risques de troubles du rythme supraventriculaires,
une consommation excessive d’alcool est à
l’origine d’un nombre plus important d’AVCischémiques [39]
avec une relation non linéaire sous forme d’une courbe en J
liant la quantité d’alcool consommée et le risque d’AVCischémique
[40]. En revanche, il existe une relation linéaire entre
la consommation excessive d’alcool et le risque d’hémorragie
méningée, et c’est une relation en U qui lit la quantité
d’alcool consommée et le risque d’AVC hémorragique [40].
Ce phénomène semble non négligeable, dans la mesure où
dans certaines études, une consommation excessive d’alcool
est retrouvée jusque dans 28%des cas d’AVC hémorragique
[41].
1.3.2.2. Hypertension artérielle (HTA). L’existence d’un lien
entre une consommation chronique excessive d’alcool et le
développement d’une HTA est établie indépendamment des
facteurs de risque habituels (obésité et tabagisme) [42].
Cependant, les mécanismes à l’origine de l’effet vasodilatateur
de l’ingestion aiguë d’alcool et vasoconstricteur lors
d’une consommation chronique excessive ne sont toujours
pas très clairs [43]. À l’origine de l’effet vasoconstricteur ont
ainsi été évoquées : l’augmentation de l’activité du système
nerveux sympathique [44] ; la diminution de la sensibilité
des barorécepteurs situés dans les parois artérielles [45] ; une
diminution de la magnésiémie [46].
1.4. Les implications cardiovasculaires du sevrage
alcoolique
Le sevrage chez les sujets alcooliques chroniques est responsable
d’une activation du système sympathique pouvant
être à l’origine d’accès hypertensifs [42], de troubles du
rythme cardiaque [12], de troubles de la repolarisation [47],
de troubles de la conduction [48] pouvant parfois persister
[49]. Ces phénomènes peuvent conduire à d’authentiques
infarctus [50].
2. Cocaïne, amphétamines et ecstasy
Cocaïne, amphétamines et ecstasy possèdent les mêmes
effets délétères sur le système cardiovasculaire essentiellement
médiés par l’activation du système nerveux sympathique
[51].
Environ 52 millions de personnes dans le monde (cocaïne
13,3 ; amphétamines 29,6 ; ecstasy 8,3) ont consommé au
moins une fois l’une de ces substances en 2001–2003 [52].
2.1. Mécanismes d’action cardiovasculaire
2.1.1. Cocaïne
La cocaïne possède une action sympathomimétique indirecte
en inhibant la recapture de noradrénaline et dopamine
au niveau des terminaisons nerveuses [53]. Ainsi, les taux de
catécholamines circulantes peuvent être multipliés par 5 après
une prise de cocaïne [51]. La cocaïne agit également au niveau
central en libérant de l’adrénaline et de la noradrénaline à
partir de la médullosurrénale [54].
À forte concentration, la cocaïne possède une action de
type anesthésie locale en rapport avec une activité bloquante
sur les canaux sodium–potassium rapides et en inhibant
l’entrée de calcium dans les cellules [55], ce qui peut diminuer
la contraction des myocytes.
Certains métabolites de la cocaïne, en particulier le cocaéthylène
formé lors de l’ingestion conjointe avec de l’alcool,
sont encore plus cardiotoxiques que la cocaïne [51].De même,
l’absorption simultanée de cannabis peut potentialiser les
effets de toxicité cardiaque de la cocaïne en augmentant ses
concentrations plasmatiques [56].
2.1.2. Amphétamines et ecstasy
Les amphétamines et l’ecstasy possèdent une activité sympathomimétique
indirecte en rapport avec la libération de
noradrénaline, dopamine et sérotonine au niveau du système
nerveux central et du système nerveux autonome. Cette phase
de libération importante de neuromédiateurs est suivie d’une
phase de déplétion [51,57,58].
Cet effet est associé, à une inhibition de l’activité de la
monoamine oxydase [58] contribuant également à l’augmentation
des concentrations de sérotonine et dopamine, et participe
à l’effet cardiovasculaire général de ces substances.
2.2. Principaux effets cardiaques
2.2.1. Ischémie myocardique
Du fait d’une activation du système sympathique, l’utilisation
de ces substances entraîne toujours un certain degré de
tachycardie et vasoconstriction parfois associé à des troubles
du rythme cardiaque [51,59]. L’ensemble de ces phénomènes
est susceptible de favoriser la survenue d’épisode d’ischémie
myocardique. D’ailleurs, le risque d’infarctus du myocarde
est multiplié par 24 dans l’heure suivant la prise de
cocaïne [60] pour des sujets sans facteur de risque cardiovasculaire.
Cependant, même si la douleur thoracique est le symp-
V. Castelain et al. / Réanimation 14 (2005) 186–195 189
tôme amenant le plus fréquemment à consulter lors d’une
intoxication à la cocaïne, un infarctus n’est retrouvé que dans
6 % des cas [59]. Les mécanismes précis de cette atteinte
coronarienne sont multifactoriels (augmentation de la demande
myocardique en oxygène consécutive à l’activation
sympathique [54], survenue de spasme coronarien [51], et
existence d’un état d’hyperagrégabilité plaquettaire [53]).
Même si ces phénomènes d’ischémie myocardique sont
moins fréquemment rapportés avec les amphétamines et l’ecstasy
qu’avec la cocaïne, ils demeurent cependant une complication
classique [58,61].
2.2.2. Dysfonction ventriculaire gauche
Si la survenue d’une cardiopathie hypertrophique parfois
compliquée de dysfonction ventriculaire gauche (systolique
ou diastolique) lors de l’usage chronique de cocaïne et donc
de stimulations itératives du système sympathique semble
assez facilement compréhensible [59], les mécanismes précis
de survenue de cardiopathies dilatées sont obscurs [51].
De même, l’exposition chronique aux amphétamines conduit
à une inflammation myocardique pouvant évoluer vers une
authentique cardiomyopathie avec infiltration cellulaire,
hypertrophie myocardique et fibrose [57].
2.2.3. Troubles du rythme
Concernant la cocaïne, il y a de nombreux arguments pour
penser qu’elle puisse induire la survenue de trouble du rythme
cardiaque. Les mécanismes invoqués sont : une altération de
l’automaticité des tissus myocardiques, une dysrégulation du
système nerveux autonome, une ischémie myocardique [54].
Ces troubles du rythme sont supraventriculaires, mais aussi à
type de tachycardie ventriculaire voire de fibrillation ventriculaire
[54]. De même, les amphétamines [57] et l’ecstasy
[62] sont également associées à de fréquents troubles du
rythme supraventriculaires ou ventriculaires.
2.2.4. Remaniements valvulaires
Plusieurs études [63,64] ont mis en évidence un risque nettement
supérieur de développement d’anomalies valvulaires
plus fréquemment aortiques lors de l’utilisation de médicaments
anorexigènes surtout si les durées de traitement excédent
quatre mois [63,64].
2.2.5. Endocardite
L’utilisation de cocaïne, y compris lorsqu’elle est absorbée
par voie nasale, est associée à un risque accru d’endocardite
du coeur gauche dont le mécanisme n’est pas très clair
[65] mais fait vraisemblablement intervenir la possibilité de
l’existence de remaniements valvulaires occultes.
2.3. Principaux effets vasculaires
2.3.1. Hypertension artérielle (HTA)
La stimulation du système sympathique a pour conséquence
directe la possibilité de survenue d’une HTA prenant
parfois la forme de pics hypertensifs [53,54,57]. Même si la
cocaïne, les amphétamines et l’ecstasy agissent globalement
de la même manière, la cocaïne semblerait responsable du
plus fort degré de vasoconstriction [57]. C’est également pour
la cocaïne qu’ont été décrits les phénomènes d’athérosclérose
accélérée [54].
2.3.2. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Une étude multicentrique internationale a permis de retrouver
que les anorexigènes (fenfluramine, mais aussi amphétamines)
lorsqu’ils étaient utilisés pendant plus de trois mois,
multipliaient par 23,1 le risque de développer une HTAP [66].
Dans cette étude, l’utilisation de substances par voie parentérale,
de même que la consommation de cocaïne étaient
retrouvées comme facteur de risque de développement d’une
HTAP [66].
2.3.3. Dissection aortique
Conséquence des contraintes importantes en rapport avec
l’HTA et l’athérosclérose accélérée rencontrée avec l’utilisation
de ces substances, plusieurs cas de dissection aortique
ont été rapportés en association avec une prise de cocaïne
[67], d’amphétamines [68], ou d’ecstasy [69].
2.3.4. Ischémie mésentérique
Une autre conséquence néfaste de l’effet vasoconstricteur
important de la cocaïne peut être la survenue d’une ischémie
mésentérique [70]. Bien que moins fréquente, la possibilité
de colite ischémique a également été rapportée [71].
2.3.5. Accidents vasculaires cérébraux
Que ce soit sous la forme de rupture de malformations vasculaires
préexistantes responsable d’hémorragie méningée
parfois mortelle, ou sous la forme d’AVC hémorragiques au
décours d’un accès hypertensif, la cocaïne favorise nettement
la survenue d’AVC [71,72]. Concernant lesAVC ischémiques,
les différents mécanismes pouvant concourir à leur
survenue sont la possibilité d’un vasospasme, d’une thrombose
artérielle ou plus rarement la possibilité d’une vascularite
cérébrale [71].
3. Héroïne
L’héroïne (diacétylmorphine) est un analogue semisynthétique
de la morphine pouvant être absorbé par voie
intraveineuse, orale, ou par inhalation. Elle est plus rapidement
efficace que la morphine car davantage liposoluble. Elle
subit dans l’organisme un métabolisme hépatique la transformant
en morphine et d’autres dérivés excrétés dans les urines
où ils demeurent détectables jusqu’à 48 heures après une
absorption aiguë et jusqu’à plusieurs jours en cas de prise
chronique [51].
Au niveau cardiovasculaire, l’héroïne stimule le système
parasympathique, diminue l’activité sympathique et libère
l’histamine des mastocytes [51].
190 V. Castelain et al. / Réanimation 14 (2005) 186–195
3.1. Effets cardiaques
La stimulation du système parasympathique a pour conséquence
directe l’existence d’une bradycardie qui, s’accompagnant
d’un accroissement de l’activité automatique, précipite
l’apparition de foyers d’activités ectopiques (fibrillation
auriculaire, rythme idioventriculaire, tachycardie ventriculaire
[51,73] voire fibrillation ventriculaire [74]). En dehors
de ces troubles du rythme, d’authentiques chocs cardiogéniques
ont été rapportés [74–76]. Le mécanisme précis de
l’atteinte myocardique est toujours débattu. Pour certains, il
s’agit d’une atteinte indirecte en rapport avec les manifestations
systémiques fréquemment associées à l’overdose [77],
alors que pour d’autres, il s’agit d’un effet inotrope négatif
direct [78].
Le dernier effet cardiaque rapporté à l’utilisation d’héroïne
par voie intraveineuse est la très forte augmentation du risque
d’endocardite, plus particulièrement tricuspidienne, pouvant
s’accompagner d’abcès pulmonaire [79]. Chez les toxicomanes
asymptomatiques utilisant l’héroïne par voie
intraveineuse, des remaniements valvulaires mitraux et tricuspidiens
peuvent être détectés par échocardiographie [80].
3.2. OEdème pulmonaire non cardiogénique
L’oedème pulmonaire non cardiogénique est une complication
rare (1 à 2,4 %) [81], mais grave (33 % des patients
nécessitent l’intubation [82]) de l’overdose à l’héroïne. De
mécanisme inconnu, il est décrit comme non cardiogénique
sur la base d’études hémodynamiques [82] et sur l’analyse
du liquide de lavage bronchoalvéolaire retrouvant une concentration
de protéines élevée [83]. Cependant, un possible rôle
veinoconstricteur de l’histamine libérée par l’héroïne à partir
des mastocytes pulmonaires a été mis en évidence sur des
modèles animaux de poumons isolés perfusés [84]. Cet
oedème ne présente pas de particularité clinique ou radiologique,
mais touche plus souvent des hommes [82,85], et dans
la moitié des cas survient dans le cadre de co-intoxication à
l’alcool ou à la cocaïne [85]. Son diagnostic est le plus souvent
posé dans les deux heures suivant l’admission du patient
[81]. Cependant des présentations retardées jusqu’à plus de
24 heures ont été notées [86]. Ceci pose le problème de la
durée optimale de surveillance chez ces patients après une
overdose : au moins huit heures pour certains [86], tandis que
d’autres semblent se contenter de deux heures [81].
3.3. Effets vasculaires
L’intoxication aiguë par l’héroïne est responsable d’assez
peu d’effet vasculaire en dehors d’une hypotension semblant
en rapport avec un effet vasodilatateur [51].
3.4. Le sevrage
Le syndrome de sevrage aux opiacés résulte en partie du
rebond neurophysiologique survenant dans les différents organes
affectés par la prise de dérivés morphiniques. En ce qui
concerne le système cardiovasculaire, l’essentiel des manifestations
consiste en une tachycardie et une hypertension
artérielle [87] par mise en jeu du système sympathique.
Concernant le sevrage en héroïne, les premières manifestations
débutent en général quatre à six heures après la dernière
utilisation pour atteindre une acmé entre 24 et 48 heures puis
disparaissent en 7 à 14 jours [87]. Devant la longueur et les
difficultés rencontrées lors de ce sevrage, certains ont proposé
de réaliser celui-ci de manière plus rapide au cours
d’anesthésies générales [88]. Ainsi, Kienbaum et al. ont montré
que chez des patients dépendants des opiacés, volontaires
pour le sevrage, préalablement placés sous anesthésie générale,
l’injection de naloxone à posologie progressivement
croissante entraînait une multiplication par 30 du taux d’adrénaline
plasmatique et par 3 du taux de noradrénaline plasmatique
[88]. Ces modifications étaient accompagnées d’une élévation
de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque, de la
pression artérielle systolique, des résistances vasculaires systémiques
et de la consommation d’oxygène [88].
4. Cannabis
D’après le rapport mondial sur les drogues publié en
2004 par l’Office des Nations Unies contre la drogue et le
crime, 146,2 millions de personnes dans le monde, soit 3,7%
de la population mondiale des 15–64 ans, consommeraient
du cannabis [52]. Avec une répartition mondiale hétérogène,
cette consommation peut atteindre plus de 20%de la tranche
d’âge 15–64 ans dans certains pays (Ghana, Papouasie Nouvelle
Guinée ou Micronésie) contre 10 % en France [52].
Le cannabis dont le principal agent actif est le D9-
tétrahydrocannabiol (THC) est habituellement fumé, rapidement
absorbé par les poumons avec une demi-vie plasmatique
de l’ordre de 20–30 heures, avant d’être éliminé dans les
urines où il est détectable pendant plusieurs jours voire deux
mois (chez les grands consommateurs) [51].
4.1. Effets aigus
4.1.1. Effets cardiaques
Les effets cardiovasculaires du cannabis passent par une
activation du système sympathique, une diminution de l’activité
du système parasympathique et par l’action sur les récepteurs
cannabinoïdes et la mise en jeu du système endocannabinoïde
[89].
L’effet le plus constamment rapporté est une tachycardie
apparaissant dans les dix minutes suivant l’inhalation et pouvant
persister pendant deux à trois heures [89]. Cette tachycardie
est associée à une élévation du débit cardiaque d’au
moins 30 % [89,90].
Concernant la fonction contractile, les données sont discordantes.
Gash et al. en 1978 ont mis en évidence une élévation
de la fréquence cardiaque et des performances ventriculaires
gauches chez 14 volontaires sains une heure après
V. Castelain et al. / Réanimation 14 (2005) 186–195 191
que ceux-ci aient fumé l’équivalent de 6 mg de THC [91].
Cet effet n’a pas été retrouvé ni par Tashkin et al. lors d’une
étude portant sur 21 volontaires analysés en échocardiographie
après avoir fumé une à trois cigarettes de cannabis [92],
ni par Prakash et al. après avoir comparé l’effet du cannabis
au placebo chez dix volontaires [93]. Ces discordances, même
liées en partie à des protocoles différents, traduisent vraisemblablement
un effet modeste du cannabis sur l’inotropisme
[94].
Par ailleurs, dans une étude portant sur 3882 patients, interrogés
dans les quatre jours suivant leur hospitalisation pour
infarctus du myocarde, Mittleman et al. ont mis en évidence
que le cannabis multipliait par 4,8 le risque d’infarctus du
myocarde dans les 60 minutes suivant l’inhalation d’une cigarette
[95]. Ces données sont en accord avec l’augmentation
de la fréquence des symptômes angineux ressentis par les
patients porteurs d’une cardiopathie ischémique lors de la pratique
d’un effort après inhalation de cannabis, et probablement
dus à une augmentation de la demande myocardique en
oxygène [51]. Cependant, dans une étude portant sur
65 171 patients de tout sexe âgés de 15 à 49 ans, interrogés
sur leurs différents facteurs de risque cardiovasculaire (y compris
la consommation de cannabis), Sidney et al. n’ont pas
mis en évidence d’effet du cannabis sur la mortalité globale
ou rapporté aux maladies cardiovasculaires [96].
4.1.2. Effets vasculaires
Si à petite dose, absorbé en position couchée, le cannabis
est susceptible d’entraîner une élévation de la pression artérielle
[97], pour des doses plus importantes, ou lors de mobilisation,
c’est surtout une hypotension qui a été retrouvée
[89,94,97]. Cette hypotension survenant lors de l’orthostatisme
est parfois associée à une sensation de malaise généralisé
et peut conduire à des syncopes [94,98]. Ainsi, Mathew
et al. ont mis en évidence chez dix sujets sains, sevrés de
toute substance depuis au moins trois mois, que la sensation
de malaise faisant suite au passage en position debout après
inhalation de cannabis était due à une diminution du flux sanguin
cérébral plus ou moins associée à une hypotension, traduisant
un défaut du système d’autorégulation au niveau cérébral
[98].
Les mécanismes précis de ces effets vasculaires, en particulier
concernant l’intrication des systèmes sympathique,
parasympathique et endocannabinoïde, ne sont pas encore élucidés
[89,99].
4.2. Effets chroniques
Le principal effet lié à une exposition chronique au cannabis
est le développement d’une tolérance aux différentes
actions cardiovasculaires décrites. Cette tolérance peut se
développer rapidement après seulement un à deux jours
d’exposition fréquente [89] mais prend le plus souvent quelques
semaines [94]. Ainsi, la tachycardie faisant suite à une
inhalation de cannabis disparaît progressivement, de même
que les phénomènes d’hypotension orthostatique. Dans le
même temps apparaît une prise de poids pouvant atteindre
quatre kilogrammes en une à deux semaines, au moins partiellement
en rapport avec une augmentation du volume plasmatique
et disparaissant dans les 48 heures suivant l’arrêt de
l’exposition [89]. Les mécanismes de cette rétention hydrosodée
sont inconnus mais une augmentation de l’aldostérone
pourrait être en partie responsable [89].
En cas d’utilisation prolongée, plutôt à forte dose, certains
auteurs ont décrit la possibilité de survenue d’une artérite liée
au cannabis [100]. Ainsi, Disdier et al. ont rapporté en 2001,
dix cas d’artérite distale conduisant à des ischémies subaiguës
et à des nécroses des extrémités survenues chez des hommes
jeunes présentant comme seuls facteurs de risque cardiovasculaire
une intoxication chronique au cannabis et une intoxication
tabagique modérée [100].
À l’heure actuelle, nous disposons d’assez peu de données
sur l’effet d’une exposition prolongée au cannabis chez des
sujets âgés et/ou porteurs de pathologie coronarienne ou vasculaire
cérébrale. Pourtant, l’augmentation de la consommation
myocardique en oxygène, la stimulation du système sympathique,
l’augmentation de la carboxyhémoglobine, et la
possibilité d’épisode d’hypotension orthostatique sont autant
de facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’évènement
cardiovasculaire [89]. De plus, l’inhalation de cannabis
s’accompagne d’un stress cellulaire oxydatif pouvant également
concourir à la majoration du risque cardiovasculaire en
activant les plaquettes, favorisant la formation de LDL oxydé,
et en induisant une réaction inflammatoire [94,101].
De plus en plus de patients consomment des substances
récréatives pouvant conduire à des manifestations cardiovasculaires
parfois graves et trompeuses qu’il faut savoir reconnaître
y compris quand le contexte de prise de substances
illicites n’est pas au premier plan. Il y a en effet de possibles
implications médicolégales concernant la réalisation de prélèvements.
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