Colesterolo LDL: mito o realtà

Trattamento a livelli target di LDL-C: paradigma da abbandonare?

È in corso l'aggiornamento delle Linee Guida per il trattamento della ipercolesterolemia (ATP IV) che verrà concluso nel corso del 2012 a cura del National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). L'obiettivo è di promuovere una gestione integrata dell'ipercolesterolemia nell'ambito di una riduzione del rischio cardiovascolare globale. La precedente versione delle Linee Guida (ATP III) si basava su una strategia volta al raggiungimento di livelli target di LDL-C a seconda della presenza di un differente grado di rischio cardiovascolare; gli obiettivi del trattamento pertanto facevano riferimento ai valori di LDL-C (quando iniziare la terapia; quali livelli raggiungere).

In una lettera pubblicata recentemente su Circulation Cardiovascular Quality Outcomes Hayward eKrumholz si rivolgono al panel di esperti coinvolti nel 'comitato ATP IV' chiedendo loro di abbandonare il concetto di livelli target di LDL-C quale guida per il trattamento dell'ipercolesterolemia, adducendo 3 buone ragioni per giustificare la loro richiesta

1. i trial oggi disponibili non offrono una chiara documentazione che tutti i farmaci che migliorano il profilo lipidico sono in grado di ridurre il rischio cardiovascolare; il beneficio è di fatto limitato all'uso delle statine che - come è noto - svolgono molteplici azioni 'pleiotropiche' oltre a ridurre la colesterolemia; i trial quindi evidenziano che è l'uso delle statine, e non il raggiungimento di livelli target di LDL-C, che riduce il rischio cardiovascolare; i livelli di LDL-C possono quindi essere considerati come un indicatore surrogato, al pari di altri parametri quali ad esempio l'eterogeneità delle dimensioni dell'LDL-C o il rapporto colesterolo totale/HDL-C
2. la safety dei trattamenti con statine a dosi finalizzate al raggiungimento di livelli target di LDL-C non è mai stata dimostrata. Inoltre l'approccio basato su un trattamento a dosi target può portare a curare intensivamente pazienti a basso rischio cardiovascolare; in questi pazienti i benefici si possono osservare solo dopo molti anni di terapia, ma in un lungo periodo i rischi legati alla terapia possono sopravanzare i benefici (infatti le statine rappresentano una classe di farmaci relativamente sicura per un utilizzo di 5-7 anni, ma la sicurezza di impiego per oltre 10 anni non è mai stata accuratamente studiata)
3. un trattamento personalizzato, individualizzato (per così dire 'ritagliato' sulle caratteristiche del paziente) è più semplice, più sicuro, più efficace e più mirato ad un approccio EBM; invece, il trattamento per raggiungere livelli target di LDL-C è basato su una estrapolazione della EBM e non è mai stato direttamente testato. Recenti simulazioni hanno evidenziato che questo modello di trattamento è deficitario, ciò anche se la riduzione dell'LDL da parte delle statine risultasse essere l'unica azione da esse esercitata (va tra l'altro considerato che nella pratica clinica corrente non viene fatta una misurazione precisa e diretta dell'LDL-C). Queste simulazioni dimostrano che le Linee Guida basate su livelli target di LDL-C possono portare in alcuni casi ad un sottotrattamento(nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare e bassi valori di LDL-C), in altri casi ad unsovratrattamento (nei pazienti a basso rischio ed elevati valori di LDL-C).

È auspicabile, concludono Hayward e Krumholz, proporre un trattamento personalizzato, basando l'intensità della terapia con statine in accordo con il livello di rischio cardiovascolare del paziente a 5-10 anni, indipendentemente dai valori di LDL-C. Questo modello di terapia individualizzato ('taylored') è più aderente alle evidenze dei trial clinici in quanto i livelli di LDL-C non aiutano ad individuare correttamente i pazienti che potranno beneficiare del trattamento con statine. Le Linee Guida ATP IV possono pertanto rappresentare una opportunità per una maggiore aderenza alle evidenze cliniche oggi disponibili sulla riduzione del rischio cardiovascolare mediante farmaci in grado di ridurre le concentrazioni ematiche di lipidi; ciò potrà in prospettiva ridurre i sottotrattamenti ed i sovratrattamenti promuovendo un uso più appropriato delle statine. 

HaywardRA and Krumholz HM. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 2-5