Ipokaliemia, iperkaliemia e rischio cardiovascolare: ancora dallo studio ALLHAT

È opinione comune che bassi livelli di potassio possano aumentare il rischio di eventi cardiovascolari (cv) - in particolare aritmie fino alla morte improvvisa - e di insorgenza di diabete. Di questo rischio sono stati accusati soprattutto i diuretici tiazidici (T) ed è ancora in corso la polemica sui risultati dello studio ALLHAT, che avevano evidenziato (e così sostengono i suoi sperimentatori) che i T sono superiori, rispetto al lisinopril (L) e all'amlodipina (A), nel prevenire una o più forme di malattia cardiovascolare, oltre al fatto di essere meno costosi. Inoltre non è solo l'ipokaliemia a rischio di provocare eventi cv, ma anche l'iperpotassiemia, e di questo i T non sono responsabili. Per chiarire i rapporti tra potassio ed eventi cv, i ricercatori dell'ALLHAT hanno recentemente pubblicato un report sugli effetti dei 3 regimi di cura (T vs L vs A) sulle concentrazioni seriche di potassio e sul loro conseguente impatto in termini di morbilità e  mortalità cv a 3  e 7 anni. Dopo 1 anno di terapia con i 3  regimi, l'ipokaliemia (K < 3,5 mmol/L) si è riscontrata con il

• clortalidone nel 12.9% dei casi
• lisinopril nel 1.0% dei casi
• amlodipina nel 2.1% dei casi

mentre l'iperkaliemia (K > 5,4 mmol/L) si è riscontrata con il

• clortalidone nel 1.2% dei casi
• lisinopril nel 3.6% dei casi
• amlodipina nel 1.9% dei casi

Nel complesso i pazienti ipokaliemici non hanno avuto maggiori tassi di malattia coronarica o malattia cardiovascolare, ma la mortalità è stata più alta nel loro gruppo rispetto ai normokaliemici. Tuttavia c'è molta eterogeneità nell'Hazard Ratio: il rischio di morte nei soggetti ipokaliemici è risultato minore nel gruppo trattato con C rispetto al gruppo trattato con L o A. Ma anche l'iperkaliemia è risultata associata a maggior rischio cv (HR 1.58 [95% CI 1.15-2.18]), anche se meno frequentemente. Gli AA concludono che se è vero che l'ipokaliemia è associata ad un aumento della mortalità cv, la situazione è così complessa ed  eterogenea che non si può dare la colpa a proprietà specifiche del C. Quindi per la maggior parte dei pazienti i valori di potassio non dovrebbero distogliere i medici dall'iniziare la terapia dell'ipertensione con basse dosi di tiazidici. L'articolo è corredato da un editoriale che riporta il seguente commento

• questi risultati non indicano necessariamente che l'ipokaliemia associata a basse dosi di diuretici sia innocua (nel SIST-EUR i pazienti che col C diventavano ipokaliemici avevano un maggior rischio di stroke e malattia cv)
• permangono i dubbi, certamente non fugati dallo studio ALLHAT, dell'associazione ipokaliemia da diuretici e diabete di nuova insorgenza
• inoltre c'è l'equivoco clortalidone=idroclorotiazide: non sono esattamente la stessa cosa e nel MRFIT - per  esempio - il clortalidone è risultato associato a maggiori riduzioni della pressione, dell'ipertrofia ventricolare sinistra e minore  mortalità rispetto all'idroclorotiazide
• l'iperkaliemia aumenta il rischio cv, ma anche nell'ALLHAT il rischio di morte è risultato comunque maggiore nei soggetti ipokaliemici.

In sintesi quindi, l'ottimismo mostrato dai ricercatori dell'ALLHAT sembra un po' forzato: la realtà è che bisogna tenere sotto controllo la pressione arteriosa, ma sempre cercando di mantenere normali i valori di potassio.

Kotchen TA. Hypertension 2012;59:906-907 Editorial
Alderman MH et al. Hypertension 2012; 59: 926-933